唇癌的手术后怎么样护理查房.docVIP

下唇鳞状细胞癌术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

床号：口腔颌面外科3床

住院号：2025XXXX

入院诊断：下唇鳞状细胞癌（T2N0M0）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：下唇癌扩大切除术+左侧颈淋巴结清扫术+下唇缺损修复术（Abbe瓣转移）

简要病史：

患者于半年前发现下唇左侧有一“黄豆”大小溃疡，反复结痂、破溃，伴轻微疼痛，未予重视。近1个月来自觉溃疡增大至“花生米”大小，表面呈菜花状，触之易出血，遂至我院口腔科就诊。病理活检提示“下唇鳞状细胞癌”。完善术前检查后，于12月15日在全麻下行下唇癌扩大切除术，切除范围包括肿瘤外1.5cm正常组织，并行左侧选择性颈淋巴结清扫术。因下唇缺损约占下唇全长的1/2，同期行Abbe瓣转移修复术，取上唇右侧1/3组织瓣转移至下唇缺损区，术后上唇缺损区直接拉拢缝合。

术后情况：

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：下唇及上唇伤口敷料干燥，无渗血渗液。下唇Abbe瓣颜色红润，质地柔软，毛细血管充盈试验阳性（按压后1-2秒内恢复红润）。上唇伤口对合良好。颈部引流管通畅，引流液呈淡血性，量约20ml/24h。

饮食情况：术后禁食24小时后，开始流质饮食，如牛奶、米汤等，通过吸管缓慢吸入。患者诉吞咽时伤口有轻微牵拉感，但无明显疼痛。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者疼痛评分为2分（轻度疼痛）。

心理状态：患者对手术效果表示担忧，担心面部外形改变影响社交，情绪略显焦虑。

二、护理评估

（一）生理功能评估

伤口与组织瓣：重点评估Abbe瓣的血运情况，包括颜色、温度、质地、毛细血管充盈时间。目前瓣体血运良好，但需警惕术后72小时内可能出现的血管危象（如血管痉挛或栓塞）。

营养状况：患者术前体重65kg，术后3天体重无明显变化。实验室检查：血红蛋白120g/L，白蛋白35g/L，均在正常范围内。但长期流质饮食可能导致营养摄入不足，需关注。

吞咽功能：患者吞咽时伤口有牵拉感，可能与手术切口及组织瓣张力有关。需评估吞咽时是否有呛咳，防止误吸。

口腔卫生：术后口腔自洁能力下降，需评估口腔黏膜情况，有无红肿、溃疡等。

（二）心理社会评估

自我形象紊乱：患者因面部手术，担心术后瘢痕及外形改变，产生焦虑情绪。

知识缺乏：对术后护理要点（如饮食、伤口保护、组织瓣观察等）了解不足。

社会支持系统：患者配偶及子女对其关心照顾，但患者担心术后恢复影响工作和社交。

（三）潜在并发症评估

组织瓣坏死：最严重的并发症，多发生在术后24-72小时。

伤口感染：口腔内细菌较多，手术创伤大，易发生感染。

出血：颈部淋巴结清扫术可能损伤血管，术后需警惕继发性出血。

误吸与肺部感染：吞咽功能受影响，易发生误吸。

瘢痕挛缩：术后伤口愈合过程中可能出现瘢痕增生、挛缩，影响张口及唇部活动。

三、护理诊断

组织灌注改变（特定于Abbe瓣）：与手术创伤、血管吻合或血管蒂受压有关。

焦虑：与担心手术效果、面部外形改变及疾病预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后进食困难、营养摄入不足有关。

有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生不良、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、伤口护理、康复锻炼等方面的知识。

自我形象紊乱：与面部手术导致外形改变有关。

四、护理计划与措施

（一）维持组织瓣良好血运，预防组织瓣坏死

体位护理：

术后取半坐卧位（床头抬高30-45°），以减轻面部肿胀，促进静脉回流，同时避免头颈部过度后仰或前屈，防止血管蒂受压或牵拉。

告知患者避免突然转头、低头或剧烈咳嗽，防止血管蒂扭曲。

组织瓣观察：

频率：术后72小时内，每1-2小时观察1次；72小时后，每4小时观察1次。

内容：

颜色：正常为红润。若变为苍白，提示动脉供血不足；若变为暗紫色或紫黑色，提示静脉回流障碍。

温度：用手背或体温计轻触瓣体，正常温度与周围组织相近或略高。若温度明显降低，提示血运障碍。

质地：正常质地柔软。若变硬、肿胀，提示可能有静脉回流受阻或血肿形成。

毛细血管充盈试验：用手指轻压瓣体，正常情况下按压处变白，松开后1-2秒内恢复红润。若充盈时间延长（2秒）或无反应，提示血运异常。

记录：详细记录观察结果，发现异常及时报告医生。

用药护理：遵医嘱使用抗凝、解痉药物，如低分子右旋糖酐、罂粟碱等，以改善微循环，防止血管痉挛。观察药物疗效及不良反应，如有无出血倾向。

（二）缓解焦虑，改善心理状态

心理支持：

主动与患者沟通，耐心倾听其concerns，鼓励其表达内心感受。

向患者及家属详细解释手术的必要性和预期效果，展示类似手术成功案例的图片或视频（经患者同意），增强其信心。

告知患者术后瘢痕会逐渐淡化，且可通过后续的整形修复进一