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腰椎爆裂骨折术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，48岁，建筑工人，因“高处坠落致腰部疼痛、活动受限6小时”入院。

主诉：患者于入院当日在工地施工时从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木、无力，无头晕、头痛、意识障碍及大小便失禁。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度消失，腰1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，双侧直腿抬高试验阳性（左侧30°，右侧25°），双下肢肌力Ⅲ级，感觉减退，病理征未引出。

影像学检查：腰椎X线片示腰1椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2；腰椎CT示腰1椎体爆裂性骨折，骨块突入椎管，椎管狭窄约50%；腰椎MRI示腰1椎体骨髓水肿，相应节段脊髓受压。

诊断：腰1椎体爆裂性骨折（AO分型A3型）。

治疗方案：入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于入院第3日行“腰1椎体后路切开复位、椎弓根螺钉内固定术+椎管减压术”，术中出血约300ml，术后安返病房，留置伤口引流管1根，引出淡红色血性液体约150ml。

二、术后护理措施

（一）体位护理

术后卧床体位：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可垫薄枕，保持脊柱中立位，避免扭曲、旋转。翻身时采用轴线翻身法，由2名护士协作，一人固定肩部和胸部，另一人固定腰部和臀部，动作一致，使患者身体呈直线翻动，每2小时翻身1次，防止压疮。

体位转换：术后第2天可在护士协助下抬高床头30°~45°，逐步过渡到半卧位，但避免长时间弯腰或坐起（坐起时腰部屈曲角度不超过30°）。术后1周可佩戴腰围（硬质）在床上坐起，每次不超过30分钟，每日3~4次；术后2周可在腰围保护下床边站立，逐步过渡到行走。

注意事项：翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持床单位平整、干燥，避免异物刺激；指导患者正确使用便器，避免腰部用力。

（二）病情观察

生命体征监测：术后持续心电监护24小时，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，平稳后改为每2小时1次。观察患者意识、面色、末梢循环情况，警惕失血性休克。

伤口及引流管护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，记录引流液的颜色、性质和量。术后24小时引流液量约150ml，颜色淡红；48小时后引流液量减少至50ml以下，颜色转为淡黄色，予以拔除引流管。

神经功能观察：密切观察双下肢感觉、运动及肌力恢复情况，与术前对比。术后第1天患者双下肢麻木感较前减轻，肌力恢复至Ⅳ级；术后3天肌力恢复至Ⅴ级，感觉障碍范围缩小。若出现下肢麻木加重、肌力下降或大小便失禁，及时报告医生处理。

（三）疼痛管理

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后6小时内疼痛评分6~7分，术后24小时评分4~5分。

镇痛措施：

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，持续镇痛48小时；48小时后改为口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）。

非药物镇痛：指导患者听音乐、深呼吸、放松训练等分散注意力；保持病房安静，减少刺激；翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。

效果评价：术后48小时疼痛评分降至2~3分，患者可耐受，睡眠良好。

（四）并发症预防

压疮预防：使用气垫床，每2小时轴线翻身1次，按摩受压部位（如骶尾部、足跟、肩胛部）；保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床单；加强营养，给予高蛋白、高维生素饮食。

肺部感染预防：指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时1次；协助拍背，从下往上、从外向内，促进痰液排出；必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次。

泌尿系统感染预防：术后留置导尿管期间，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次；保持尿管通畅，避免扭曲、受压；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000~2500ml；术后第3天夹闭尿管，每2~3小时开放1次，训练膀胱功能，术后5天拔除尿管，患者可自行排尿，无尿频、尿急、尿痛等症状。

深静脉血栓（DVT）预防：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每日3组，每组20次）；双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟；遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射（4000IU，每日1次），持续7天。

腹胀、便秘预防：术后6小时可饮少量温开水，术后第1天进流质饮食（如米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质（如粥、烂面条）、普食；鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、粗粮）；顺时针按摩腹部，每日3次，每次15分钟；必要时给予乳果糖口服液（15ml，每日1次）或开塞露纳肛。

（五）康复训练

早期康复（术后1~2周）：

踝泵运动：踝关节主动背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每日3组，每组20次。