去除胎记术后护理查房.docVIP

面部色素性胎记激光去除术后护理查房记录

一、病例基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：22岁

床号：302-2

住院号：20251228003

诊断：面部先天性色素性胎记（太田痣）

手术日期：2025年12月26日

查房日期：2025年12月28日

查房人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX

主诉：面部胎记激光术后2天，创面轻微红肿伴瘙痒。

现病史：患者因面部右侧太田痣影响外观，于2025年12月26日在局部麻醉下行调Q激光治疗术，术后创面覆盖无菌纱布，给予冷敷及抗生素软膏外涂。今日查房时，患者诉创面轻微红肿，偶有瘙痒，无明显疼痛、渗液或发热。

既往史：否认过敏史、传染病史及其他慢性病史。

个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊药物使用史。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：115/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）创面情况

外观：右侧面部创面呈淡红色，边界清晰，无明显渗血、渗液或脓性分泌物，周围皮肤无明显肿胀。

症状：患者自觉创面轻微瘙痒，无剧烈疼痛，触诊创面周围皮肤温度正常，无明显压痛。

愈合情况：创面表面可见薄层痂皮形成，无痂皮裂开或脱落迹象。

（三）心理状态

患者因担心术后瘢痕形成及色素沉着，存在轻度焦虑情绪，对护理措施的依从性良好，但对术后恢复时间及效果存在疑问。

（四）实验室检查

血常