自发性气胸一般护理个案.docVIP

自发性气胸患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，28岁，因“突发右侧胸痛伴呼吸困难2小时”入院。患者既往体健，否认慢性肺部疾病史、吸烟史及外伤史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，左侧呼吸音清。胸部X线检查示：右侧气胸，肺组织压缩约60%。初步诊断为右侧自发性气胸。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者主诉右侧胸痛剧烈，呈针刺样，随呼吸、咳嗽加重；呼吸困难明显，呈端坐呼吸，口唇无发绀。

循环系统：心率偏快（102次/分），血压稳定，但需警惕气胸导致的循环功能障碍。

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者疼痛评分为7分（重度疼痛）。

（二）心理社会评估

患者为年轻男性，突发疾病导致明显焦虑，担心疾病预后及影响工作生活。家属对疾病认知不足，表现出紧张情绪。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

气体交换受损：与肺组织压缩、通气功能障碍有关。

疼痛：与胸膜腔内压力增高、胸膜摩擦有关。

焦虑：与呼吸困难、对疾病预后担忧有关。

知识缺乏：缺乏自发性气胸的预防及康复知识。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，呼吸频率、节律恢复正常，血氧饱和度维持在95%以上。

患者疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛）。

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理。

患者及家属掌握自发性气胸的预防及康复