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肾功能不全个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250612001

入院时间：2025年6月12日

入院诊断：慢性肾功能不全（CKD4期）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

个人史：吸烟史30年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

家族史：父亲患有高血压、糖尿病，母亲患有慢性肾炎。

二、病情评估

（一）入院时症状与体征

症状：患者因“双下肢水肿1月，加重伴乏力、食欲减退1周”入院。自述近1月来双下肢水肿逐渐加重，按压有凹陷，晨起眼睑水肿明显；近1周出现全身乏力，活动后气促，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物。

体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg；身高175cm，体重78kg，BMI25.5kg/m2；神志清楚，精神萎靡；眼睑及颜面部轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢中度凹陷性水肿，皮肤温度正常，足背动脉搏动可触及。

（二）辅助检查结果

检查项目

结果

参考值

血常规

血红蛋白（Hb）

92g/L

120-160g/L

红细胞计数（RBC）

3.2×1012/L

4.3-5.8×1012/L

白细胞计数（WBC）

6.8×10?/L

3.5-9.5×10?/L

血小板计数（PLT）

156×10?/L

125-350×10?/L

血生化

血肌酐（Scr）

456μmol/L

57-97μmol/L

尿素氮（BUN）

18.2mmol/L

3.1-8.0mmol/L

尿酸（UA）

480μmol/L

208-428μmol/L

血钾（K?）

5.8mmol/L

3.5-5.3mmol/L

血钠（Na?）

135mmol/L

137-147mmol/L

血氯（Cl?）

98mmol/L

99-110mmol/L

血钙（Ca2?）

2.0mmol/L

2.1-2.7mmol/L

血磷（P）

1.8mmol/L

0.96-1.62mmol/L

血糖（GLU）

9.2mmol/L

3.9-6.1mmol/L

肝功能

谷丙转氨酶（ALT）

45U/L

7-40U/L

谷草转氨酶（AST）

42U/L

13-35U/L

总蛋白（TP）

58g/L

65-85g/L

白蛋白（ALB）

30g/L

40-55g/L

尿常规

尿蛋白（Pro）

++

阴性

尿潜血（BLD）

+

阴性

尿比重（SG）

1.010

1.015-1.025

尿沉渣镜检

红细胞3-5/HP

0-3/HP

影像学检查

双肾B超

双肾体积缩小，左肾8.5×4.2×3.8cm，右肾8.2×4.0×3.6cm，皮质变薄，回声增强

正常成人肾长径10-12cm，宽径5-6cm，厚径3-4cm

（三）病情分析

患者慢性肾功能不全（CKD4期）诊断明确，主要病因考虑为长期高血压、糖尿病控制不佳导致的肾损害。目前存在肾性贫血（Hb92g/L）、电解质紊乱（高钾血症、低钙血症、高磷血症）、代谢性酸中毒（血氯降低提示可能存在，但未查血气分析）、低蛋白血症（ALB30g/L）及水肿等并发症。高钾血症（5.8mmol/L）需警惕心律失常风险，低钙血症可能与维生素D代谢障碍及高磷血症有关，低蛋白血症则加重了水肿症状。

三、护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能障碍、蛋白质丢失过多有关。

活动无耐力：与贫血、电解质紊乱、代谢产物蓄积有关。

有受伤的危险：与乏力、头晕、视物模糊（可能与高血压、贫血有关）有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾功能不全的饮食、用药及自我管理知识。

潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、尿毒症脑病、感染等。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位：指导患者卧床休息，可抬高下肢30°，以促进静脉回流，减轻水肿；病情稳定后可适当活动，避免劳累。

饮食护理：

限制钠的摄入：每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高钠食物。

限制液体摄入：根据前1日尿量+500ml计算每日液体摄入量，如患者前1日尿量为800ml，则每日液体摄入量不超过1300ml；避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。

限制钾的摄入：避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等高钾食物；必要时遵医嘱使用阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠）。

用药护