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患者知情同意书范本

第一条合同双方信息

1、医方信息

（1）医疗机构名称：_____________________

（2）地址：_____________________

（3）联系方式：_____________________

（4）负责人：_____________________

2、患方信息

（1）患者姓名：_____________________

（2）性别：_____________________

（3）年龄：_____________________

（4）地址：_____________________

（5）联系方式：_____________________

（6）身份标识号：_____________________

（7）委托代理人姓名：_____________________

（8）委托代理人与患者关系：_____________________

（9）委托代理人联系方式：_____________________

第二条合同目的

本知情同意书旨在使患者或其委托代理人充分了解患者的病情、拟采取的医疗措施、

医疗风险、替代医疗方案等相关信息，并在充分理解的基础上自主做出是否同意该

医疗措施的决定，以保障患者的知情权和