中医诊疗服务合同协议2025年.docxVIP

中医诊疗服务合同协议2025年

甲方（患者）：姓名______性别______出生年月______身份证号码______联系方式______住址______

乙方（医疗机构）：名称______统一社会信用代码______地址______联系方式______法定代表人/负责人______

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国中医药法》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方委托乙方提供中医诊疗服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供以下中医诊疗服务：

（1）中医四诊（望、闻、问、切）进行健康评估和疾病诊断；

（2）根据中医诊断结果，制定个性化的中医治疗方案，可能包括但不限于中药处方、针灸、推拿、拔罐、刮痧、耳穴压豆、中药足浴、中医功法指导等；

（3）提供与甲方健康状况相关的中医健康咨询和养生指导。

1.2服务方式：甲方通过乙方提供的门诊或其他服务渠道接受本合同约定的中医诊疗服务。

1.3服务期限/次数：本合同约定的服务期限自______年______月______日起至______年______月______日止。或：甲方享有在合同有效期内，根据自身需求，在乙方接受______次/疗程的中医诊疗服务（具体次数/疗程：______）。

第二条服务费用与支付

2.1服务收费标准：

（1）中医诊疗咨询费：每次______元；

（2）针灸治疗费：每次______元；

（3）推拿治疗费：每次______元；

（4）拔罐治疗费：每次______元；

（5）刮痧治疗费：每次______元；

（6）耳穴压豆治疗费：每次______元；

（7）中药费：按实际开具处方及调剂费用结算，费用明细单由乙方提供；

（8）其他服务费用：______。

上述费用标准为______（选择：政府指导价/市场调节价），最终费用以乙方开具的正式发票或费用清单为准。

2.2费用总额：本合同约定服务总费用为______元人民币（大写：______________）。或：总费用按实际发生的服务项目及次数结算。

2.3支付方式：甲方选择以下第______种方式支付服务费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡支付；

（3）医保卡/异地就医结算（如适用，需明确报销比例及支付流程）；

（4）第三方支付平台（如微信支付、支付宝等）。

2.4支付时间：服务费用按以下方式支付：

（1）按次付费：每次服务后支付；

（2）预付费：合同签订后支付______元作为预付款，余款在服务结束后一次性付清；

（3）其他方式：______。

2.5费用调整：如国家或地方政府对医疗服务价格进行调整，或乙方因重大原因导致成本发生显著变化，经与甲方协商一致或按乙方公示的规则执行后，可相应调整收费标准。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权获得乙方提供的符合国家规定和中医诊疗规范的诊疗服务；

（2）有权了解自己的病情、诊疗方案、服务费用及相关风险；

（3）有权要求接受具备合法执业资质的中医师进行诊疗；

（4）应如实向乙方提供个人健康信息、病史及相关资料，并按要求配合诊疗活动；

（5）应按时足额支付约定服务费用；

（6）应遵守乙方的就诊秩序、规章制度，保持诊疗场所环境卫生；

（7）对乙方提供的服务有异议时，有权提出质疑或投诉。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权按照本合同约定提供中医诊疗服务并收取相应费用；

（2）必须保证派出从事诊疗服务的医师具备合法的执业资格和执业范围；

（3）应遵循中医诊疗原则和规范，为甲方提供安全、有效、合理的诊疗服务；

（4）应将收集的甲方个人健康信息严格保密，仅用于提供医疗服务和必要的法定报告，未经甲方同意不得向任何第三方泄露；

（5）应向甲方提供清晰、详细的费用清单，并出具合法有效的收费凭证；

（6）应对甲方病情和诊疗过程进行记录，并妥善保管病历资料；

（7）应采取必要措施保障甲方在接受服务过程中的安全，并对因自身过错导致的服务风险承担相应的法律责任。

第四条医疗风险告知与免责

4.1乙方已向甲方充分告知中医诊疗服务的潜在风险，包括但不限于诊断可能存在的局限性、治疗过程中可能出现的轻微不适或不良反应、以及任何医疗行为固有的