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中医SOAP病历模板及评分标准

一、中医SOAP病历核心概念

中医SOAP病历是将现代医学SOAP（Subjective主观资料、Objective客观资料、

Assessment评估、Plan计划）记录框架与中医辨证论治体系相结合的标准化诊疗文书。其核

心价值在于实现中医诊疗过程的规范化、可追溯化，既符合《中医病历书写基本规范（2010

年版）》要求，也能为临床教学、科研数据统计及中西医协作提供统一载体。与传统中医病历

相比，SOAP结构更清晰，重点更突出，尤其在基层医疗机构和中西医结合科室应用广泛，

2024年全国中医医疗机构病历规范化抽查数据显示，采用SOAP格式的病历合格率较传统格

式高出18.3%。

二、精选模板一：中医SOAP病历通用模板

（一）基本信息栏

1.患者姓名：[姓名]

2.性别：男/女

3.年龄：[年龄]岁

4.就诊日期：2025年[月][日][上午/下午/晚上]

5.就诊科室：[中医内科/中医外科/中医妇科等]

6.主诉：患者就诊最主要症状或体征+持续时间（例：反复头痛3月，加重1周）

7.现病史：

1.起病情况：何时、因何诱因（劳累/受