腰椎椎板切除术后的护理个案.docVIP

腰椎椎板切除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者张某某，男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”于2025年10月12日入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢麻木、放射痛，疼痛呈持续性，活动后加重，休息后缓解，曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，予保守治疗（具体不详）后症状缓解。1周前患者弯腰搬重物后上述症状加重，左下肢放射痛明显，行走困难，伴间歇性跛行，为进一步治疗收入我科。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左下肢肌力Ⅳ级，感觉减退，右侧正常。辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫左侧神经根，L5-S1椎间盘轻度突出。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年10月15日在全麻下行腰椎椎板切除术+椎间盘髓核摘除术。手术过程顺利，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患者腰痛伴左下肢放射痛，活动受限，睡眠质量差，食欲减退。

心理评估：患者对手术存在恐惧、焦虑心理，担心手术效果及术后恢复情况。

社会评估：患者为退休工人，家庭经济状况一般，子女均在外地工作，主要由妻子照顾。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

肢体感觉及运动：左下肢麻木、放射痛较术前明显减轻，肌力Ⅳ级，感觉有所恢复。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分6分。

心理状态：患者对手术效果表示满意，但仍担心术后康复。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

潜在并发症：出血、感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

焦虑：与担心术后恢复及生活质量有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：采用VAS评分法，每4小时评估1次患者疼痛程度，并记录。

药物止痛：遵医嘱予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，或口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，以缓解疼痛。

非药物止痛：

体位护理：指导患者平卧硬板床，保持脊柱中立位，避免扭曲。可在腰部垫一薄枕，以减轻腰部肌肉紧张。

放松训练：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，分散注意力，减轻疼痛。

冷敷：术后48小时内，可在伤口周围冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

观察药物疗效：观察患者用药后的反应，如疼痛是否缓解、有无恶心、呕吐等不良反应。

（二）皮肤完整性护理

体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持脊柱中立位，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁、干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位。

使用减压设备：在患者骶尾部、足跟等受压部位垫气垫床或减压贴，以减轻局部压力。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（三）并发症的预防及护理

出血：

观察伤口引流情况：密切观察引流液的颜色、性质和量，如引流液为鲜红色血性液体，量超过100ml/h，提示可能有活动性出血，应及时报告医生处理。

观察生命体征：每小时监测1次患者生命体征，如血压下降、脉搏加快、面色苍白等，提示可能有出血，应立即报告医生。

遵医嘱用药：遵医嘱予患者静脉滴注止血药物，如氨甲环酸注射液1g，每日1次。

感染：

保持伤口清洁：每日更换伤口敷料，严格遵守无菌操作原则。

观察体温变化：每4小时监测1次患者体温，如体温超过38.5℃，应及时报告医生，并遵医嘱予物理降温或药物降温。

遵医嘱用药：遵医嘱予患者静脉滴注抗生素，如头孢呋辛钠注射液1.5g，每8小时1次，预防感染。

脑脊液漏：

观察伤口情况：如伤口敷料渗液增多，且为淡黄色清亮液体，提示可能有脑脊液漏，应及时报告医生。

体位护理：如发生脑脊液漏，应指导患者绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以减少脑脊液漏出。

遵医嘱用药：遵医嘱予患者静脉滴注甘露醇注射液250ml，每日1次，以减轻脑水肿。

下肢深静脉血栓形成：

评估风险因素：评估患者是否存在下肢深静脉血栓形成的风险因素，如高龄、肥胖、长期卧床、手术创伤等。

预防措施：

早期活动：术后6小时指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每小时10-15次；术后第1天指导