神经外科手术后护理查房.docVIP

神经外科颅脑损伤术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

床号：神经外科3床

住院号：NS2025041503

诊断：重型颅脑损伤（广泛性脑挫裂伤、硬膜下血肿）、脑疝形成、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧胫腓骨骨折。

手术时间：2025年4月15日14:30-18:20

手术名称：去骨瓣减压术+硬膜下血肿清除术

简要病史：

患者于2025年4月15日10:00因车祸致头部及左下肢外伤，当即意识丧失，呼之不应，由120急诊送入我院。入院时查体：GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向右移位约1.5cm，左侧脑室受压明显。急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后转入神经外科ICU监护治疗。

术后病情：

生命体征：术后第1天，体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助），血压135/85mmHg。

意识状态：GCS评分7分（E2V2M3），仍呈浅昏迷状态，刺痛睁眼，能发音但无语言，刺痛肢体回缩。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，肌张力正常。

辅助检查：术后复查头颅CT示血肿清除满意，中线结构基本复位。血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。血生化示肝肾功能、电解质基本正常。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：浅昏迷，GCS评分7分，较术前有所改善，但仍需密切观察意识变化。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。需警惕脑水肿或再出血导致瞳孔变化。

肢体活动：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级。需加强肢体功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

颅内压监测：术后持续颅内压监测，当前颅内压约18mmHg（正常范围5-15mmHg），提示存在轻度颅内压增高。

（二）生命体征评估

体温：38.2℃，考虑术后吸收热或肺部感染可能。

脉搏：110次/分，偏快，可能与发热、疼痛或血容量不足有关。

呼吸：呼吸机辅助呼吸，呼吸频率20次/分，血氧饱和度98%。需关注呼吸功能恢复情况，及时脱机。

血压：135/85mmHg，在正常范围内，但需维持稳定，避免血压过高导致再出血或过低导致脑灌注不足。

（三）管道护理评估

气管插管：妥善固定，保持通畅，按需吸痰。

头部引流管：硬膜外引流管一根，引流液呈淡红色，量约50ml/24h。需观察引流液的颜色、性质和量，警惕再出血。

导尿管：妥善固定，尿液清亮，量约1500ml/24h。需预防泌尿系统感染。

胃管：已留置胃管，待肠鸣音恢复后可给予肠内营养。

（四）伤口及皮肤评估

手术切口：头部切口敷料干燥，无渗血渗液。

皮肤状况：背部、骶尾部皮肤完整，无压疮。左侧胫腓骨骨折处石膏固定良好。

（五）心理社会评估

患者家属对病情担忧，对治疗和护理知识缺乏了解。需加强与家属的沟通，提供心理支持和健康指导。

三、护理问题及护理措施

（一）潜在并发症：颅内压增高/脑疝

护理措施：

抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止缺氧和二氧化碳潴留加重脑水肿。

控制液体入量，成人每日补液量约1500-2000ml，速度不宜过快，避免加重脑水肿。

遵医嘱使用脱水剂（如20%甘露醇）和利尿剂（如呋塞米），观察用药效果和不良反应（如电解质紊乱）。

持续颅内压监测，每小时记录一次，当颅内压超过20mmHg时及时报告医生。

避免引起颅内压增高的因素：如剧烈咳嗽、便秘、情绪激动等。

（二）清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱有关

护理措施：

定时翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。

按需吸痰，严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

给予雾化吸入，每日2次，稀释痰液。

观察痰液的颜色、性质和量，必要时留取痰标本做细菌培养。

加强口腔护理，每日2次，预防口腔感染。

（三）体温过高与术后吸收热、感染有关

护理措施：

密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录。

体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温（如布洛芬混悬液）。

保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。

鼓励患者多饮水，必要时静脉补液，防止脱水。

遵医嘱使用抗生素，控制感染。

（四）营养失调：低于机体需要量与意识障碍、不能进食有关

护理措施：

评估患者的营养状况，制定合理的营养支持方案。

肠鸣音恢复后，尽早给予肠内营养（如鼻饲流质饮食或肠内营养制剂）。

遵循循序渐进的原则，从少量、低浓度开始，逐渐增加量和浓度。

观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。

定期监测血常规、血生化等指标，评估营养状况改善情