昏迷患者的主要护理个案.docVIP

颅脑损伤致昏迷患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”入院。

主诉：家属代诉患者于3小时前骑摩托车与汽车相撞，头部着地，当即意识丧失，呼之不应，无恶心呕吐、肢体抽搐，被120紧急送入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。浅昏迷状态（GCS评分7分：睁眼反应1分，语言反应2分，运动反应4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；头皮可见约5cm裂伤，渗血明显；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示“右侧额颞叶脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构左移约0.5cm”；血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

诊断：①重型颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿）；②头皮裂伤；③昏迷状态。

二、护理评估

（一）意识状态评估

采用GCS评分动态监测：入院时7分（浅昏迷），伤后6小时复查GCS评分仍为7分，提示意识障碍无改善。患者对疼痛刺激有躲避反应，但无自主睁眼及语言回应。

（二）生理功能评估

呼吸功能：自主呼吸平稳，但因昏迷导致咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物易淤积，存在肺部感染风险。

循环功能：血压、心率稳定，但需警惕颅内压增高导致的血压升高、心率减慢（库欣反应）。

营养状态：患