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《医疗服务真实世界医保综合价值评价管理指南（试行）》

为健全医疗保障制度体系，提升医保基金使用效能，推动医疗服务从“量”向“质”转型，促进医疗、医保、医药协同发展，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我国医疗服务真实世界实践特点，制定本指南。本指南适用于对纳入基本医疗保险支付范围的医疗服务项目（含药品、医用耗材、诊疗技术等，下同）开展的综合价值评价与管理工作，旨在通过科学、系统的评价方法，建立“价值为导向”的医保管理机制，为医保支付政策调整、医疗服务优化提供决策支撑。

一、基本概念与核心原则

（一）基本概念界定

1.医疗服务真实世界医保综合价值：指在实际医疗场景中，医疗服务对患者健康改善、医保基金使用效率、社会公共卫生效益等多维度的综合贡献。其评价基于真实世界数据（RealWorldData,RWD），涵盖患者诊疗全流程信息、医保结算数据、健康结局追踪等，区别于传统临床试验的理想环境数据。

2.评价管理：通过建立标准化的评价指标体系与流程，对医疗服务的临床价值、经济价值、患者体验及社会价值进行量化分析与定性评估，形成分级评价结果，并将结果应用于医保政策调整、医疗行为规范等管理环节。

（二）核心原则

1.科学性：以循证医学为基础，采用统计学、卫生经济学等方法，结合临床指南与专家共识，确保评价方法严谨、指标可量化、结果可验证