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中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓

栓塞症预防指南

一、流行病学与疾病负担

我国每年因创伤住院的骨科患者超过350万例，其中下肢

骨折、骨盆骨折、多发伤占比达62%。国家骨科质控中心2022

年登记数据显示，未接受规范预防的创伤患者症状性静脉血栓

栓塞症（VTE）发生率为11.8%，致死性肺栓塞（PE）0.7%，

高于欧美同期水平。血栓事件使住院时间延长6.4天，人均直

接医疗费用增加2.3万元，30天再入院率升高1.9倍。高龄、

肥胖、吸烟、既往VTE、恶性肿瘤、口服避孕药、遗传性易栓

症被证实为独立危险因素，每增加一项，风险比（HR）递增

1.42。

二、病理生理与时相特点

创伤后凝血激活呈“双相”模式：伤后0–6h组织因子

瀑布样释放，6–72h内皮损伤与瘀滞共存，72h后高凝状态

持续可达4周。骨折部位骨髓脂肪滴进入循环，激活血小板与

单核细胞，微粒体增多使凝血酶生成速率提高3.5倍。同时，

疼痛、石膏固定、卧床导致下肢静脉血流速度下降60%，瓣膜

后血液淤滞时间延长，低氧诱导内皮黏附分子上调，为血栓形

成提供“土壤”。手术二次打击使纤溶抑制物（PAI-1）峰值

提前至术后4h，持续48h，此时D-二聚体升高1.5mg/L对

症状性VTE的阳性预测值达78%。

三、风险评估与动态更新

1.入院2h内完成Caprini评分，≥5分为高危，≥9分

为极高危；对骨盆、髋臼、股骨骨折及多发伤患者，联合RAP

评分（RAPS）校正，14分直接列为极高危。

2.实验室基线：血常规、凝血六项、D-二聚体、FDP、

AT-Ⅲ、PC、PS、抗磷脂抗体；对50岁无诱因血栓史者加测

遗传性易栓基因（F5G1691A、F2G20210A、MTHFRC677T）。

3.动态监测：术后6h、24h、48h、3d、5d、7d、

14d复查D-二聚体与下肢静脉超声；D-二聚体日增幅0.5

mg/L或连续3d不降，立即追加超声；如超声阴性而临床高

度怀疑，行静脉造影或CT静脉成像（CTV）。

4.出血风险：采用CRUSADE评分，40分视为高出血；

对开放性骨折合并颅脑损伤（GCS≤8）、胸腹联合伤、ISS25

者，预防方案需个体化。

四、机械预防技术细则

1.梯度弹力袜（GCS）：踝部压力18–23mmHg，大腿根

部8–12mmHg，每日晨起佩戴，睡前脱下；每6h检查足背

动脉搏动、皮肤温度与色泽，出现麻木、疼痛、压疮立即停用。

2.间歇充气加压装置（IPC）：优选足底静脉泵（FP）+

小腿三腔序贯模式，压力45mmHg，充气12s，放气48s，

每侧流量≥3.5L/min；术前2h开始，持续至术后患者可自

主下床步行30m；对石膏固定者，采用可拆式足踝袖带，每

日累计使用时间≥18h。

3.神经肌肉电刺激（NMES）：对脊髓损伤、下肢石膏固

定无法使用IPC者，采用50Hz、0.3ms、通断比1:2，刺激

腓总神经与胫前肌，每次30min，每日3次，可提升静脉回

流峰值速度40%。

4.早期活动：术后麻醉清醒即行床上足泵运动（背屈10

s、跖屈10s，循环15次/组，每小时1组）；术后第1天在

镇痛支持下扶助行器站立≥5min，第2天步行≥50m，第3

天≥100m；对骨盆骨折行内固定者，采用倾斜床渐进负重，

从30°开始，每日增加10°，至80°维持。

五、药物预防方案

1.低分子肝素（LMWH）：依诺肝素40mg皮下注射，每

日1次；对体重120kg或BMI35kg/m²，调整为30mg每

12h；eGFR30mL·min¹·1.73m²改用达肝素5000

IU每日1次；术前12h停用，术后6–12h在引流量50

mL/8h时恢复。

2.直接口服抗凝药（DOACs）：对多发伤病情稳定后

（ISS下降≥8分、Hb≥80g/L、无活动性出血），术后24–

48h启动利伐沙班10mgqd或阿哌沙班2.5mgbid；合并胸

椎以上