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单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管

理体，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要

指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公

厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》，结合医院实

际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水

平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质

量管理工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

三、具体工作职责

“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关

在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建

议。

专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”

工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。

规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努

力达到该病种的质量控制标准。

执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断

和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的

相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健

康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，

逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改

进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临

床医疗行为,争取1年内六个单病种的过程(核心）质量指标总体达标

率达到70%以上。

五、工作内容和安排

医务部：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规

范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服

务流程与规范。

护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好

健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编

码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。

麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证

落实到位。

信息中心：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代

码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相

关数据。

单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过

程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何

保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量

控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医

技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的

建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合

作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医

院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单

病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，

制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落

实执行。

2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种

管理。

3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系（1）由质量控制科协

同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用

定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量

控制。重点评价指标为：六个单病种质量的过程（核心）质量指标

达标率。（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系

统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根

据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规

定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

六、要求

六个单病种质量控制指标是卫生部《2008年医院管理年活动

方案》四项重点工作之一，也是《2009年医院管理年活动方案》八

项重点工作之一。本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协

会进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标

的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定

期或不定期的检查和指导。