定点医疗机构医保基金使用自查自纠指南与2024版典型问题清单解析.pdfVIP

定点医疗机构医保基金使用自查自纠指南与

2024版典型问题清单解析

政策背景与自查自纠工作部署

2024年4月，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医

药管理局共同印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通

知》，正式启动本年度全国医保基金飞行检查工作。此次检查工作具有特殊意

义，是在医保基金监管体系不断完善、监管力度持续加强的背景下开展的。国

家医保局针对当前医保基金使用中的重点领域和突出问题，特别梳理了心血管

内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等六大高风险领域的常见

违法违规行为，编制形成了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问

题清单》（2024版）。

该清单的发布标志着医保基金监管工作进入了更加精准化、规范化的新阶

段。清单内容不仅涵盖了以往检查中发现的普遍性问题，还特别针对近年来出

现的新型违规行为进行了系统归纳。国家医保局要求各省、自治区、直辖市医

疗保障部门根据清单内容，结合本地区实际情况和政策特点，组织辖区内所有

定点医疗机构开展全面深入的自查自纠工作。自查过程中发现的问题，医疗机

构应当主动建立整改台账，明确整改措施和时限，并及时退回违法违规使用的

医保基金。

2024版典型问题清单主要内容

2024版《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》对医疗

机构常见违规行为进行了系统分类和详细说明。清单内容主要分为以下几大

类：

第一类是诊疗行为不规范问题。这包括分解住院、挂床住院等规避医保监

管的行为，以及违反诊疗规范进行过度诊疗、过度检查等医疗资源浪费现象。

具体表现为将本应一次完成的治疗过程人为分割为多次住院，或者让患者办理

住院手续但实际并未提供相应住院服务。在诊疗过程中，还存在分解处方、超

量开药、重复开药等违规开药行为，这些行为不仅造成医保基金浪费，还可能

对患者健康带来潜在风险。

第二类是收费管理不规范问题。清单详细列举了重复收费、超标准收费、

分解项目收费等违规收费行为。医疗机构在实际操作中，可能存在将同一诊疗

项目分解为多个子项目分别收费，或者超过物价部门核定的收费标准收取费用

等情况。此外，清单还特别强调了串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

的问题，即实际提供的医疗服务与收费项目不符，通过这种低标高收的方式

骗取医保基金。

第三类是医保基金管理漏洞问题。这包括未建立专门的医保基金使用内部

管理制度，或者虽有制度但执行不到位的情况。部分医疗机构在药品和医用耗

材管理方面存在缺陷，如未按规定保管财务账目、会计凭证、出入库记录等重

要资料。在信息系统建设方面，有些机构未能按要求全面准确传送医保基金使

用数据，或者未定期向社会公开医药费用和费用结构信息。

第四类是欺诈骗保类严重违规问题。清单特别强调了对诱导、协助他人冒

名就医购药，伪造变造医学文书和会计凭证，虚构医药服务项目等恶意骗保行

为的零容忍态度。这类行为主观恶意明显，对医保基金安全构成严重威胁，将

面临最为严厉的处罚措施。

医保基金监管法律法规体系

我国已经建立起较为完善的医保基金监管法律法规体系，《医疗保障基金

使用监督管理条例》（国务院令第735号）作为核心法规，自2021年5月1

日起施行，为医保基金监管工作提供了坚实的法律基础。该条例共五章五十

条，全面规范了医保基金使用和监督管理的各个环节。

条例第一章总则部分明确了立法目的和基本原则，强调医保基金使用应当

坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则。监管工作实行

政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的模式。各级医疗保障行政

部门负责本行政区域的医保基金使用监督管理工作，相关部门应当分工协作，

形成监管合力。

第二章基金使用部分详细规定了医保基金使用的各项要求。医疗保障经办

机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理等工

作。定点医药机构则应当建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或人员

负责管理工作。条例特别强调，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医

和购药管理规定，核验参保人员医保凭证，按照诊疗规范提供合理必要的医药

服务。

第三章监督管理部分规定了多种监管措施和手段。医疗保障行政部门可以

根据风险评估、举报投诉线索、数据监控等因素确定检查重点，组织开展专项

检查。监督检查可以采取现场检查、询问有关人员、查阅资料、收集证据等多

种方式。对于涉嫌骗保的行为，在调查期间可以采