肩部损伤护理问题及个案.docVIP

肩部损伤个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：42岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：右肩外伤后疼痛、活动受限3小时。

现病史：患者3小时前在工地搬运钢筋时，因脚下踩滑身体失去平衡，右手撑地后右肩剧烈疼痛，随即出现右肩肿胀、活动困难，无法抬举手臂，被工友紧急送至我院急诊。急诊行X线检查提示“右肩关节前脱位”，予以手法复位后，为进一步康复治疗收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

生活习惯：长期从事重体力劳动，每日工作8-10小时，喜饮酒（约每日2两白酒），吸烟史20年（每日15支）。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，神志清楚，精神状态尚可。

局部体征：右肩呈“方肩”畸形（复位后畸形消失），肩周皮肤肿胀、淤青，触诊三角肌、冈上肌压痛明显；右侧肩关节主动活动受限（前屈30°、外展20°、后伸10°），被动活动时疼痛加剧；右手感觉正常，桡动脉搏动可触及，末梢循环良好。

辅助检查：X线片（2025-10-15）：右肩关节前脱位，复位后关节对位良好，未见骨折征象；肩关节MRI（2025-10-16）：冈上肌肌腱轻度损伤，肩袖间隙少量积液。

（二）心理-社会评估

患者因突发外伤导致无法工作，担心影响家庭收入，且对肩部功能恢