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SOAP病历模板大全

一、儿科SOAP病历

主观资料（S）

患儿家长代诉：患儿，男，3岁，发热伴咳嗽3天。3天

前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，热型不规

则，伴轻咳，呈单声咳，无痰，无气促、喘息。在家自行给予

“布洛芬混悬液”退热，体温可暂时下降，但易反复。近1天

来咳嗽较前加重，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，精神稍差，

食欲减退，睡眠不安。既往体健，无药物过敏史，按时预防接

种。

客观资料（O）

1.生命体征：体温38.7℃，脉搏120次/分，呼吸30次

/分，血压86/52mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神稍萎靡，营养中等，自动

体位。

3.皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋

巴结未触及肿大。

4.头部及其器官：头颅无畸形，头发黑亮，分布均匀。

双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，

直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇稍红，

口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌

物。

5.颈部：颈部软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部：胸廓对称，无畸