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ICU脱机拔管的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因反复咳嗽、咳痰“10余年，加重伴气促3天，意识模糊1小时”于

2025年3月15日14:00由急诊收入ICU。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）

病史12年，长期吸烟史40年（约20支/天，已戒烟5年），高血压病史8年，最高

血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片“20mgbid”控制血压，血压控制尚可；

2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片“0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。

否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）入院病情描述

患者入院时意识模糊，呼之能应，烦躁不安，T38.9℃，P125次/分，R36次/分，

BP150/85mmHg，SpO82%（鼻导管吸氧5L/min）。口唇发绀，球结膜水肿，颈

静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及满肺哮鸣音及中量湿啰音。心率125次/分，

律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下

肢无水肿。GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。

（三）辅助检查结果

1.血常规（2025-03-1513:30急诊）：白细胞计数18.5×10/L，中性粒细胞百分比

92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10/L。

2.生化检查（2025-03-1513:35急诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总

胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，血肌酐98μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，

血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖11.2mmol/L，乳酸

3.5mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.15，活化部分凝血活酶时间

35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体1.8mg/L（FEU）。

4.动脉血气分析（2025-03-1513:40，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.22，PaCO

85mmHg，PaO48mmHg，HCO32mmol/L，BE-2.5mmol/L，SaO81%。

5.胸部CT（2025-03-1513:50急诊）：双肺野透亮度普遍降低，双肺下叶可见斑片

状高密度影，边界模糊，双肺纹理增多、紊乱，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大

小尚可，双侧胸腔可见少量弧形液性低密度影。

6.心电图：窦性心动过速，心率128次/分，未见ST-T段异常改变。

（四）入院诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.肺部感染

4.高血压病2级（很高危组）

5.2型糖尿病

（五）初期治疗方案

患者入院后立即给予经口气管插管，呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，参数设置：

潮气量450ml（6-8ml/kg），呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，PEEP8-HO，PS12-

HO，FiO60%。同时给予抗感染治疗（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静脉滴注）、

止咳化痰（氨溴索60mgq8h静脉滴注）、平喘（甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq12h静脉

滴注）、控制血压（继续口服硝苯地平缓释片）、降糖（胰岛素泵持续泵入，基础量

10U/h，餐前大剂量根据血糖调整）、纠正电解质紊乱及营养支持等治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺通气功能障碍、肺部感染、气道分泌物增多有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。

3.体温过高与肺部感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、摄入不足有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。

6.焦虑/恐惧与陌生环境、疾病严重、气管插管无法沟通有关。

7.有脱管的风险与患者烦躁不安、固定不牢固有关。

8.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、气压伤、深静脉血栓形