贵州医科大学附属医院助力医院高质量发展·全面提升医疗质量年活动方案.pdfVIP

贵州医科大学附属医院精医提质·护航黔康高

质量发展三年行动方案（2024-2026年）

一、方案背景与目标

活动背景

为深入贯彻落实国家关于公立医院高质量发展的战略部署，积极响应贵州

省卫生健康委员会关于全面提升医疗服务质量的具体工作要求，充分发挥我院

作为贵州省区域医疗中心的示范引领作用，针对当前医疗质量管理体系中存在

的制度执行不到位、多学科协作机制不健全、疑难危重病例诊疗流程待优化等

突出问题，经医院党委会专题研究决定，特制定本行动方案。本次活动以门诊

综合楼学术报告厅（贵阳市云岩区北京路9号）作为主会场，同时在各临床科

室、医技辅助科室及远程医疗中心设立共计38个分会场，确保全院全员参

与。活动开展期间将严格执行疫情防控常态化管理要求，所有聚集性活动均需

提前报备并控制参与人数在场地最大容量的70%以内。

时间规划

启动阶段（2024年3月1日-5月31日）：每日上午8:30至下午

17:30开展制度宣贯培训、基线调查评估等工作，其中3月1日上午9:00举行

全院动员大会，3月15日前完成各科室现状调研，4月启动首轮核心制度专项

督查。

实施阶段（2024年6月1日-2026年9月30日）：分为三个实施周

期，第一年度重点推进基础质量建设，第二年度着力突破专科能力瓶颈，第三

年度全面优化服务流程。每月第一周周三下午14:00-16:00固定召开质量改进

例会。

总结阶段（2026年10月8日-12月31日）：10月开展终期效果评

估，11月组织全院经验交流大会，12月完成成果汇编并形成长效机制建设方

案。

行动目标

通过三年系统化建设，力争实现以下可量化的质量提升指标：医疗质量管

理体系健全度在现有基础上提升30%，重点包括完善18项核心制度的配套实

施细则和考核标准；临床路径管理覆盖率从当前的62%提升至85%，达到国

家三级医院评审标准要求；新增建设15个省级重点专科，重点培育神经外

科、心血管内科等优势学科；通过流程再造和标准优化，使医疗不良事件发生

率从每千住院人次8.7例下降至6.5例以内；持续改善患者就医体验，门诊和

住院患者满意度调查得分稳定保持在95分以上（采用xxx量表评估）。

二、组织架构与职责分工

（一）领导小组

领导小组由院长xxx同志担任组长，全面负责行动方案的决策部署和资源

调配；分管医疗业务的副院长xxx同志任执行副组长，具体督导各项工作的落

地实施；成员包含医务处、护理部、院感科、门诊部、药学部、设备处、信息

中心等12个职能部门的主要负责人。领导小组办公室常设在医务处质量管理

科，配备5名专职工作人员（含1名高级统计师、2名医疗质量管理员、1名

文档专员、1名协调员），负责制定月度工作计划、组织跨部门协调会议、汇

总分析质量数据等工作。办公室实行每周例会制度，每双月向院领导班子提交

专题汇报材料。

（二）专业工作组

1.基础质量提升组：由医务处主任兼任组长，重点完善包括首诊负责制、

三级查房制度、疑难病例讨论制度等在内的18项核心制度落实机制。建立季

度督查-现场反馈-限期整改-回头看的闭环管理流程，每个季度选取3个重点

制度开展专项检查，检查结果与科室绩效直接挂钩。组内设立制度修订专班、

培训考核专班和督查落实专班三个工作单元。

2.专科能力建设组：由分管科教工作的副院长牵头，统筹推进胸痛中心、

卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心等五大中心

建设，重点培育神经外科、心血管内科、呼吸与危重症医学科等优势学科。制

定专科建设一科一策发展方案，每年安排专项资金用于专科设备购置和人才

培训。组建由15名高级职称专家组成的专科建设指导委员会，每季度开展建

设成效评估。

3.智慧质控推进组：由信息中心主任担任组长，联合软件开发商共同开发

医疗质量动态监测系统，该系统需集成处方点评、抗菌药物使用、手术并发

症、医院感染、临床路径变异、危急值管理等6大类共计53个质控指标，实

现数据自动采集、异常值实时预警和质量趋势可视化分析。项目分三期实施，

2024年完成系统基础框架搭建，2025年实现全院数据对接，2026年开展智

能化升级。