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乳房再造术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：45岁

床号：302-2

住院号：2025120108

诊断：左侧乳腺癌改良根治术后，左侧乳房再造术（假体植入）后第3天

手术日期：2025年12月24日

护理级别：一级护理

二、病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

手术切口：左侧乳房区可见长约15cm弧形切口，敷料干燥清洁，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、皮温正常。

引流管：左侧腋下及乳房区各留置1根负压引流管，引流液呈淡红色血性液体，24小时引流量约80ml，引流管通畅，固定妥善，负压吸引有效。

假体位置：左侧乳房形态对称，假体位置居中，无移位、破裂迹象，触诊无明显压痛。

（三）疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度，患者主诉伤口处疼痛评分为3分（轻度疼痛），可耐受，未影响睡眠。

（四）心理状态

患者情绪稳定，对乳房再造效果表示满意，但仍担心术后恢复及并发症发生，存在轻度焦虑。

（五）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板计数200×10?/L，均在正常范围。

生化指标：肝肾功能、电解质未见明显异常。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，观察用药效果。

指导患者采取舒适体位，避免压迫手术侧乳房，可适当抬高床头30°，减轻伤口张力。

分散患者注意力，如播放轻音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受。

保持病房安静，减少不必要的刺激，保证患者充足休息。

（二）有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理措施：

严格执行无菌操作，每日更换引流袋，观察引流液颜色、性质及量，保持引流管通畅。

保持手术切口敷料清洁干燥，若有渗血渗液及时更换，更换时严格消毒切口周围皮肤。

遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。

指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免搔抓伤口周围皮肤。

（三）焦虑：与担心术后恢复及并发症有关

护理措施：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。

向患者详细讲解乳房再造术后恢复过程、注意事项及成功案例，增强其信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪。

提供安静舒适的住院环境，让患者感受到温暖和关怀。

（四）知识缺乏：缺乏乳房再造术后康复知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项，发放康复指导手册。

指导患者进行术侧上肢功能锻炼，如握拳、屈肘、伸臂等，每日3次，每次10-15分钟，循序渐进，避免过度活动。

告知患者术后避免剧烈运动、提重物，防止假体移位或破裂。

强调定期复查的重要性，告知复查时间及项目，如术后1个月、3个月、6个月复查，检查假体位置、乳房形态等。

四、健康教育

（一）饮食指导

术后6小时可进食流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、面条），术后第2天可正常饮食。

鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，戒烟戒酒。

（二）活动指导

术后1周内避免剧烈运动，可适当下床活动，如散步等，活动时注意保护手术侧乳房，避免碰撞。

术后2周可逐渐恢复日常生活活动，但仍需避免提重物、过度伸展上肢等动作。

术后1个月可进行轻度体育锻炼，如瑜伽、慢跑等，但需避免胸部受压的运动。

（三）伤口及引流管护理

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，引流袋位置应低于伤口平面，防止逆行感染。

若引流液突然增多或颜色异常（如鲜红色、脓性），应及时告知医护人员。

术后7-10天根据引流情况拔除引流管，拔除后注意观察伤口有无渗液、红肿等情况。

（四）假体护理

术后3个月内避免按摩、挤压手术侧乳房，防止假体移位。

穿着宽松舒适的棉质内衣，避免过紧的内衣压迫乳房。

若出现假体破裂、移位、感染等情况，应立即就医。

（五）心理调适

保持积极乐观的心态，正确面对身体的变化，增强自信心。

与家人、朋友多沟通交流，寻求情感支持，必要时可参加乳腺癌患者支持小组，分享经验。

五、护理效果评价

患者疼痛症状明显缓解，NRS评分降至1分，睡眠质量改善。

手术切口敷料清洁干燥，引流液颜色逐渐变淡，24小时引流量减少至50ml，无感染迹象。

患者焦虑情绪减轻，能够主动配合治疗和护理，对术后康复充满信心。

患者及家属掌握了乳房再造术后康复知识，能够正确进行饮食、活动及伤口护理。

六、查房总结

本次护理查房对李女士乳房再造术后的病情进行了全面评估，针对存在的护理问题制定了相应的护理措施，并给予了详细的健康教育。通过护理干预，患者疼