肩颈不适患者护理个案.docVIP

肩颈肌筋膜炎伴颈椎生理曲度变直患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张女士

性别：女

年龄：38岁

职业：互联网公司运营经理

主诉：颈肩部酸痛、僵硬反复发作3年，加重伴右上肢麻木1周。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤史及手术史。

生活习惯：长期伏案工作（每日8-10小时），习惯低头看手机，每周运动不足1次，睡眠时使用高枕（约15cm）。

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月22日

二、病情评估

（一）临床症状评估

局部症状：颈肩部肌肉紧张，右侧肩胛骨内侧缘压痛明显，颈部活动受限（前屈20°、后伸15°、左右侧屈各10°），右侧C5-C6神经根分布区（上臂外侧、前臂桡侧）麻木感，VAS疼痛评分7分（静止时5分，活动时8分）。

伴随症状：偶有头晕、视物模糊，无恶心呕吐、行走不稳等症状。

（二）辅助检查结果

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体前缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。

颈椎MRI：C5-C6椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，颈肩部肌肉信号增高，提示肌筋膜炎。

神经电生理检查：右侧正中神经、尺神经传导速度正常，未提示神经损伤。

（三）功能评估

采用颈椎功能障碍指数（NDI）评估日常生活能力，患者得分28分（中度功能障碍），具体表现为：

穿衣、梳头需缓慢进行，伴随疼痛；

长时间伏案工作（＞30分钟）后需休息缓解；

睡眠质量差，夜间因