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面瘫中医门诊病历范文

1.患者信息

患者，女，56岁，退休职工，于2024年X月X日

就诊。主诉：左侧面部肌肉麻木、口眼歪斜3天。既往体

健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，近期无

头部外伤史。

2.现病史

患者3天前晨起后发现左侧面部板滞、麻木，漱口时

左侧口角漏水，不能皱眉、闭目，鼓腮漏气，进食时食物滞

留于左侧齿颊间。照镜见左侧额纹消失，眼睑闭合不全，口

角歪向右侧。伴轻微头痛，恶风，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，二便调。

3.四诊摘要

望诊：左侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，眼裂扩大，鼻

唇沟变浅，口角下垂，鼓腮及吹口哨时左侧漏气，面白少华。

闻诊：言语清晰，气息平稳，无异常气味。

问诊：除上述症状外，患者自觉左侧面部发凉，无耳后

疼痛，无耳鸣、听力下降，无吞咽困难及饮水呛咳。

切诊：左侧面部肌肉松弛，触之无明显结节、肿块，脉

象浮紧，左脉尤甚。

4.中医辨证分析

患者因起居不慎，风寒之邪侵袭面部经络，寒性收引，

风性善行而数变，致使面部经气阻滞，经筋失养，肌肉纵缓

不收而发为面瘫。舌淡红、苔薄白、脉浮紧均为风寒外袭之

象，故辨证为风寒阻络证。临床研究显示，风寒阻络型在面

瘫患者中占比约25%-30%。

5.中医诊断

病名：面瘫

证型：风寒阻络证

6.治法

祛风散寒，活血通络。

7.方药

牵正散合桂枝汤加减：白附子6g，僵蚕10g，全蝎3g

（研末冲服），桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣5枚，

炙甘草6g，防风10g，葛根15g。7剂，水煎服，每日1剂，

分早晚两次温服。方中白附子、僵蚕、全蝎祛风化痰、通络

止痉；桂枝汤调和营卫，解肌祛风；防风、葛根增强祛风通

络之力。现代研究表明，牵正散加减方治疗风寒型面瘫，有

效率可达85%左右。

8.医嘱

注意面部保暖，避免风寒刺激，外出可佩戴口罩、围巾。

每日自行进行面部表情肌功能锻炼，如皱眉、闭眼、鼓

腮等，每次10-15分钟，每日3-4次。

治疗期间清淡饮食，忌食生冷、辛辣、油腻之品。

1周后复诊，根据病情调整方药。