肛周黏膜破溃护理个案.docVIP

肛周黏膜破溃合并糖尿病患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“肛周疼痛伴破溃1周”入院。患者有20年2型糖尿病病史，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日两次），但血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）。1周前无明显诱因出现肛周瘙痒，自行搔抓后局部皮肤破损，随后出现疼痛、渗液，破溃面积逐渐扩大。入院时查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。肛周可见约4cm×3cm大小的破溃创面，基底呈暗红色，覆盖黄色脓性分泌物，边缘皮肤红肿，触痛明显。实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%。诊断为：肛周黏膜破溃合并感染、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）创面评估

采用创面床准备（WoundBedPreparation,WBP）原则进行评估：

颜色：创面基底以红色和黄色为主，提示存在肉芽组织生长和感染。

渗液：渗液量较多，呈淡黄色脓性，伴有异味。

边缘：创面边缘皮肤红肿，有潜行，深度约0.5cm。

疼痛：患者主诉疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠和日常活动。

（二）全身评估

血糖控制：长期血糖控制不佳，是导致创面愈合延迟的主要因素。

营养状况：患者BMI为22.5kg/m2，血清白蛋白35g/L，处于正常低限，存在潜在营养不良风险。

心理状态：因创