肠道手术分几类类型的术后护理个案.docVIP

结直肠癌根治术联合回肠造口术术后护理个案

一、病例资料

患者男性，62岁，因“反复便血伴腹痛3个月”入院。既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍控制血糖（空腹血糖6.5-7.8mmol/L），无高血压、冠心病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院后完善肠镜及病理检查，诊断为“乙状结肠中分化腺癌（T3N1M0，ⅢB期）”，于2025年10月12日在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠根治术+末端回肠造口术”，手术时长180分钟，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置胃管、腹腔引流管、导尿管及回肠造口袋。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压132/85mmHg；术后6小时体温升至37.9℃，考虑为吸收热。

疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后2小时为7分（重度疼痛），主要集中在腹部手术切口及造口周围。

管道情况：胃管引流出淡绿色胃液，通畅；腹腔引流管引流出少量淡红色血性液体；导尿管引流出淡黄色尿液，通畅；回肠造口黏膜呈粉红色，造口袋内收集到少量稀水样粪便。

营养状况：患者术前体重62kg，血清白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），术后禁食状态，需通过静脉营养补充。

（二）心理社会评估

患者因突然确诊癌症且需终身携带造口，出现明显焦虑、抑郁情绪，多次向护士询问“造口会不会影响以后生活”“别人会不会歧视我”，夜间睡眠质量差；家属对造口护理知识完全不了解，存在照顾能力不足的担忧。

（三）造口相关评估

造口位于右下腹麦氏点附近，为单腔回肠造口，黏膜完整无破损，但周围皮肤因术中消毒刺激，出现轻微发红。

三、术后护理问题与措施

（一）疼痛管理：减轻术后疼痛，促进舒适

护理问题：术后急性疼痛（NRS评分7分），与手术切口创伤、造口周围组织牵拉有关。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱术后6小时内给予静脉推注帕瑞昔布钠40mgq12h，术后12小时改为口服塞来昔布胶囊200mgqd；若NRS评分≥4分，临时加用盐酸哌替啶50mg肌内注射。术后24小时，患者疼痛评分降至3分（轻度疼痛）。

非药物镇痛：指导患者采取半卧位，减轻腹部张力；使用腹带适当固定腹部，减少切口牵拉；通过播放轻音乐、与家属聊天等方式转移注意力。

疼痛观察：每2小时评估一次疼痛评分，记录疼痛部位、性质及镇痛效果，若出现疼痛突然加剧或性质改变，及时报告医生排除腹腔内出血等并发症。

（二）管道护理：保持管道通畅，预防并发症

护理问题：潜在管道滑脱、堵塞风险，与管道固定不当或患者活动有关。

护理措施：

妥善固定：胃管、腹腔引流管、导尿管均采用高举平台法固定，胃管末端用别针固定在患者衣领上，引流管末端低于引流口平面30cm，防止逆行感染；造口袋边缘用防漏膏密封，避免粪便渗漏。

通畅维护：定时挤压引流管（每2小时1次），防止血块堵塞；胃管每日用生理盐水20ml冲洗1次；观察引流液的颜色、性质及量，若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，及时报告医生。

管道拔除：术后48小时，患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管；术后72小时，腹腔引流液50ml/d，颜色清亮，拔除腹腔引流管；术后5天，患者可自行排尿，拔除导尿管。

（三）造口护理：保护造口黏膜与周围皮肤，提高自我护理能力

护理问题：造口周围皮肤损伤风险，与造口排泄物刺激、护理不当有关；自我护理能力不足，与缺乏造口护理知识有关。

护理措施：

造口黏膜与皮肤护理：

每日观察造口黏膜颜色（正常为粉红色，若变为暗红色或紫色需警惕缺血坏死），用温水轻柔清洁造口周围皮肤，避免使用肥皂或酒精等刺激性物品。

选择适合患者的造口袋（回肠造口因粪便稀、量大，选用透明、防漏的两件式造口袋），裁剪造口袋底盘时，比造口直径大1-2mm，避免底盘压迫造口黏膜；每次更换造口袋时，在皮肤表面涂抹皮肤保护剂（如造口粉、保护膜），防止排泄物侵蚀皮肤。

术后第3天，患者造口周围皮肤出现轻微湿疹，给予造口粉外敷后症状缓解。

造口自我护理指导：

术后第5天开始，指导患者及家属参与造口护理：从观察造口、清洁皮肤、裁剪底盘到粘贴造口袋，逐步演示每一个步骤，强调“轻柔操作、避免过度摩擦”的原则。

教会患者观察造口并发症（如狭窄、脱垂、回缩）的方法：若造口直径变窄，无法通过一指，需及时就医；若造口黏膜脱出超过1cm，用手轻轻推回（若无法推回需就医）。

发放造口护理手册，让患者及家属随时查阅，定期电话随访，解答护理疑问。

（四）营养支持：改善营养状况，促进切口愈合

护理问题：营养失调（低于机体需要量），与术前低蛋白血症、术后禁食、消化吸收功能下降有关。

护理措施：

静脉营养支持：术后第1-3天，给予复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及电解质静脉滴注，每日补充能量约1800kcal；术后第4天，血清白蛋白升至34g/L