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直肠癌术后护理查房记录

查房时间：2025年12月19日15:00

查房地点：普外科病房306室

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：306-2

住院号：2025120018

诊断：直肠癌（T3N1M0），于2025年12月15日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后第4天。

一、病情汇报（责任护士：王护士）

1.术前情况

患者因“便血伴排便习惯改变2个月”入院，肠镜检查提示直肠距肛门10cm处可见一菜花样肿物，病理活检示腺癌。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证，于12月15日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术，术中留置胃管、尿管、腹腔引流管各1根，术后转入ICU监护24小时，次日转回普通病房。

2.术后恢复情况

生命体征：今日体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口及引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h；尿管通畅，尿液清亮，量约1200ml/24h；胃管已拔除（术后第3天）。

饮食与营养：术后第3天开始流质饮食（米汤、藕粉），今日进食后无腹胀、腹痛，肛门未排气排便。

疼痛管理：主诉腹部切口疼痛评分（NRS）2分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊，疼痛可缓解。

活动情况：术后第2天协助床上翻身，今日可床边站立5分钟，无头晕、乏力。

3.实验室检查

血常规：白细胞计数7.2×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板计数220×10?/L。

生化指标：白蛋白32g/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，肝肾功能正常。

4.现存护理问题

营养失调：低于机体需要量（与术后禁食、消化吸收功能减弱有关）。

潜在并发症：吻合口瘘、深静脉血栓形成、肺部感染。

自理能力缺陷：与术后疼痛、活动受限有关。

二、护理评估与讨论

（一）伤口与引流管护理

李主管护师：患者术后第4天，腹腔引流液颜色由暗红色转为淡红色，量逐渐减少，提示腹腔内出血风险降低，但需警惕引流管堵塞或脱落。护理要点包括：

保持引流管通畅：定时挤压引流管（每2小时1次），避免扭曲、受压；观察引流液颜色、性质、量，若出现引流液突然增多、颜色鲜红或浑浊，需立即报告医生。

严格无菌操作：更换引流袋时遵循无菌原则，引流袋位置低于切口平面，防止逆行感染。

观察伤口愈合：每日查看切口有无红肿、硬结，若患者体温升高、切口疼痛加剧，需警惕切口感染。

张护士长补充：患者为腹腔镜手术，切口较小，但仍需注意切口疝的预防。术后避免剧烈咳嗽、用力排便，可指导患者咳嗽时用手按压切口，减少腹压。

（二）饮食与营养支持

刘护士：患者目前处于流质饮食阶段，白蛋白32g/L（轻度降低），需加强营养支持。护理措施包括：

循序渐进调整饮食：遵循“流质→半流质→软食→普食”原则，今日可尝试增加蛋羹、鱼汤等高蛋白流质，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

营养补充：若进食量不足，可遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素），必要时静脉输注白蛋白。

观察胃肠道反应：每次进食后评估有无腹胀、腹痛、恶心呕吐，若出现不适，暂停进食并报告医生。

张护士长提问：患者肛门未排气排便，是否可以继续进食？

王护士回答：术后第4天未排气排便，可能与麻醉抑制、肠道功能未完全恢复有关。目前进食流质无不适，可继续少量多餐，同时鼓励患者适当活动，促进肠道蠕动。若术后72小时仍未排气，需遵医嘱行腹部平片检查，排除肠梗阻。

（三）并发症预防

1.吻合口瘘

李主管护师：吻合口瘘是直肠癌术后严重并发症，多发生于术后5-7天。高危因素包括低蛋白血症、肠道血供不良、吻合口张力过大等。预防措施：

维持有效循环血量，避免低血压导致肠道缺血。

加强营养支持，纠正低蛋白血症。

避免过早进食固体食物，防止吻合口张力增加。

观察有无发热、腹痛、腹腔引流液浑浊或粪臭味，一旦出现，立即报告医生。

2.深静脉血栓（DVT）

刘护士：患者术后活动减少，血液处于高凝状态，需警惕DVT。护理措施：

指导患者进行踝泵运动（每小时10次），促进下肢血液循环。

协助定时翻身（每2小时1次），避免长时间压迫下肢。

观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，必要时行下肢血管超声检查。

遵医嘱使用低分子肝素钙（4000IU，皮下注射，每日1次）。

3.肺部感染

实习护士小陈：术后卧床易导致肺部坠积性肺炎，护理措施包括：

指导患者深呼吸、有效咳嗽（每2小时1次），协助拍背排痰。

保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

若患者痰液黏稠，可遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）。

（四）疼痛与活动管理

王护士：患者目前疼痛评分2分，属于轻度疼痛，可通过非药物措施缓解，如听音乐、分散