老年人群心脑血管疾病护理个案.docVIP

老年心脑血管疾病患者个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息：李建国，男性，78岁，汉族，退休教师，已婚，育有1子1女，现与配偶同住。

主诉：反复胸闷、头晕5年，加重伴左侧肢体麻木3天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、头晕，休息后可缓解，未规律诊治。3天前晨起时突发左侧肢体麻木、无力，伴言语含糊，家属急送我院急诊。

既往史：高血压病史20年（最高血压180/110mmHg），未规律服药；2型糖尿病史15年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高脂血症史10年，未系统治疗。否认吸烟、饮酒史。

入院诊断：

急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

混合型高脂血症

身体评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，言语欠流利，左侧肢体肌力3级，右侧肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分8分（轻度神经功能缺损）。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性意识障碍风险：与脑卒中导致的脑组织缺血缺氧有关。

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

高血压危象风险：与血压控制不佳、情绪波动有关。

血糖控制不良：与饮食不规律、药物依从性差有关。

跌倒/坠床风险：与肢体无力、平衡能力下降有关。

焦虑与抑郁情绪：与疾病突发、担心预后有关。

（二）护理目标

患者住院期间意识清楚