胃大切的术后护理查房.docVIP

胃大部切除术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：58岁住院号：202512001

主诉：反复上腹部疼痛10年，加重伴黑便3天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，空腹时加重，进食后缓解，未规律治疗。3天前疼痛加剧，伴柏油样便，每日1-2次，量约100ml，遂入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病史，无手术外伤史及药物过敏史。

入院诊断：1.胃溃疡伴出血；2.高血压病2级（中危）。

手术情况：患者于2025年12月20日在全麻下行远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合），术中出血约200ml，未输血，手术时长150分钟，术后安返病房。

二、术后病情评估

（一）生命体征监测

体温：术后第1天37.8℃（吸收热），第3天降至36.5℃。

血压：波动于120-130/70-80mmHg（基础血压130/85mmHg）。

心率：术后第1天85-95次/分，第3天稳定在75-80次/分。

呼吸：18-20次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧）。

（二）伤口及引流情况

腹部切口：长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流管：留置胃管（接负压引流）、腹腔引流管各1根。

胃管：术后第1天引出墨绿色胃液约300ml，第3天量减少至100ml，颜色转为淡黄色。

腹腔引流管：术后第1天引出淡红色液体约150ml，第3天量约50ml，颜色清亮。

（三）实验室检查

项目

术后第1天

术后第3天

参考值

白细胞计数

12.5×10?/L

9.2×10?/L

4-10×10?/L

血红蛋白

105g/L

100g/L

120-160g/L

血清白蛋白

32g/L

33g/L

35-50g/L

电解质（K?）

3.4mmol/L

3.8mmol/L

3.5-5.5mmol/L

（四）患者主观感受

疼痛：术后第1天诉切口疼痛，NRS评分6分，予静脉镇痛泵后缓解至3分；第3天疼痛明显减轻，NRS评分2分。

恶心呕吐：术后第1天出现轻度恶心，未呕吐，予胃复安肌注后缓解。

活动能力：术后第2天协助下床站立5分钟，无头晕、心慌；第3天可在床边缓慢行走10米。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术切口及胃肠蠕动恢复有关

护理措施：

评估疼痛程度（NRS评分），按需使用镇痛泵或遵医嘱予止痛药物。

指导患者取半卧位，减轻腹部张力；咳嗽时用手按压切口，避免牵拉。

转移注意力：播放轻音乐、与患者聊天等，缓解疼痛感受。

（二）体液不足：与禁食、胃肠减压及手术创伤有关

护理措施：

准确记录出入量，包括胃管、腹腔引流液量及尿量。

遵医嘱静脉补液，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖）及胶体液（白蛋白），维持水电解质平衡。

观察皮肤弹性、黏膜湿润度及血压变化，及时调整补液速度。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收功能障碍有关

护理措施：

术后早期禁食，通过静脉补充营养（复方氨基酸、脂肪乳）。

待胃肠蠕动恢复（肛门排气）后，逐步过渡饮食：

第1阶段（排气后）：少量温开水→米汤、菜汤（每次50-100ml，每日3-4次）。

第2阶段（术后5-7天）：稀粥、藕粉→软面条、蒸蛋羹（避免牛奶、豆浆等产气食物）。

观察进食后有无腹胀、腹痛、恶心等不适，及时调整饮食种类和量。

（四）潜在并发症：出血、吻合口瘘、感染

护理措施：

出血观察：密切监测血压、心率，观察胃管及腹腔引流液颜色、量（若引流液突然增多或颜色鲜红，及时报告医生）。

吻合口瘘预防：保持胃肠减压通畅，避免胃内压力过高；严格无菌操作，防止切口感染；遵医嘱使用抗生素。

感染预防：定期更换引流管敷料，保持切口清洁干燥；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

（五）活动无耐力：与手术创伤、疼痛及营养不良有关

护理措施：

制定循序渐进的活动计划：

术后第1天：床上翻身、四肢活动（每2小时1次）。

术后第2天：协助坐起→床边站立（5-10分钟）。

术后第3天：床边行走→室内缓慢行走（根据体力调整时间）。

活动时观察患者面色、心率、呼吸，若出现头晕、心慌立即停止。

四、健康指导

（一）饮食指导

术后1个月内：以流质、半流质为主，如米汤、稀粥、软饭，少量多餐（每日5-6次），避免生冷、辛辣、油炸食物。

术后1-3个月：逐渐过渡到软食，如馒头、鱼肉、蔬菜泥，注意细嚼慢咽，避免暴饮暴食。

术后3个月后：可恢复正常饮食，但仍需避免过硬、过甜、过咸食物，戒烟戒酒。

（二）活动指导

术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），可进行散步、太极拳等轻度活动。

术后3个月内避免重体力劳动，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。

（三）并发症观察

若出现腹痛、腹胀、呕吐、黑便或呕血，及时就医。

定期复查血常规、肝肾功能及胃镜（术后3个月、