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病历书写质量整改措施

为全面提升病历书写质量，切实保障医疗安全与患

者权益，针对近期病历质量检查中暴露出的内涵质量不

高、格式规范不严、时效性不足、信息化管理薄弱等突

出问题，现制定以下具体整改措施：

一、聚焦内涵质量提升，强化诊疗逻辑规范

针对部分病历存在的主诉与现病史脱节、鉴别诊断

流于形式、辅助检查分析缺失、诊疗计划笼统等问题，

重点从以下环节整改：

1.规范主诉书写标准。明确主诉需体现“症状

（或体征）+持续时间”核心要素，禁止使用模糊表述

（如“身体不适”）或直接复制检查结果（如“CT提

示肺部阴影”）。推行主诉书写模板，要求门急诊病历

主诉字数不超过20字，住院病历主诉需涵盖主要症状、

体征及关键阳性检查结果，由质控医师对每份新入院病

历主诉进行首轮核查，不符合规范的退回重写并记录缺

陷。

2.细化现病史书写要求。严格执行“起病情况-病

情发展-诊疗经过-鉴别相关症状-一般情况”五段式书

写规范。要求记录起病时的环境、诱因（如“晨起受凉

后出现咳嗽”），病情演变需按时间顺序标注具体时间

节点（如“3月5日发热38℃，3月7日体温升至

39.2℃”），外院诊疗经过需完整记录用药名称、剂量、

疗程及效果（