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2026年医保局工作计划

2026年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键一年，也是深化医疗保障制度改革承上启下的重要节点。面对人口老龄化加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等多重挑战，医保部门将坚持以人民健康为中心，以基金安全为底线，以改革创新为动力，聚焦“保基本、强机制、可持续、惠民生”目标，系统推进待遇保障、支付方式、药品供应、基金监管、服务优化等重点领域改革，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

一、强化基金统筹与风险防控，夯实可持续发展基础

基金安全是医保制度运行的“生命线”。2026年将重点构建“预算约束、动态监测、精准调控”的基金管理体系，确保基金稳健运行。一是严格实施基金收支预算管理。全面推行“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算编制原则，细化门诊、住院、药品耗材等分项预算，将统筹基金支出增幅控制在可支配收入增幅以内。建立“月度分析、季度预警、年度考核”机制，对支出进度超标的统筹区及时约谈，督促制定整改方案。二是完善基金风险预警系统。依托全国统一医保信息平台，整合参保、缴费、就医、结算等全链条数据，建立覆盖“参保结构、缴费基数、支出增速、目录外费用占比”等20项核心指标的风险预警模型。对基金累计结余可支付月数低于3个月的统筹区启动红色预警，实施“一市一策”专项督导，通过调整缴费比例、优化待遇结构、加强费用管控等方式化解风险。三是推进省级统筹提质增效。在已实现基金省级统收统支的基础上，重点强化政策、经办、信息、监管“四统一”。制定省级统一的门诊慢特病认定标准、药品目录支付范围，规范跨统筹区参保人员待遇衔接规则；统一全省医保经办服务事项清单和操作流程，实现参保登记、关系转移等50项高频业务“省内无差别办理”；建立省级基金调剂池，对因人口流出、老龄化加重导致收支缺口的地区，通过调剂资金予以支持，2026年调剂规模较2025年增长15%。四是深化个人账户改革。在完成个人账户计入比例调整的基础上，重点拓展个人账户使用范围，允许家庭成员间共济支付疫苗接种、体检、中医治未病等费用；建立个人账户支出监测机制，对月度支出超过年度限额20%的异常账户开展核查，防止资金挪用。

二、优化待遇保障体系，提升普惠性与精准性

待遇保障是医保制度的核心功能。2026年将坚持“尽力而为、量力而行”，在巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重制度框架的基础上，重点解决“门诊保障不均衡”“大病负担仍较重”“特殊群体保障不精准”等问题。一是强化门诊保障能力。在已实现职工医保普通门诊统筹全覆盖的基础上，推动居民医保普通门诊统筹政策提质扩面，将年度支付限额由2025年的人均200元提高至260元，政策范围内报销比例由50%提升至55%；扩大门诊慢特病保障范围，新增“肺动脉高压”“阿尔茨海默病”等5种多发病种，将慢特病用药目录与国家医保药品目录动态衔接，确保患者用上最新治疗药物。二是完善大病保险精准赔付机制。建立大病保险起付线与居民人均可支配收入挂钩机制，2026年起付线调整为上年度居民人均可支配收入的1.2倍；对经基本医保报销后个人自付费用超过起付线的部分，分段设置赔付比例，其中5万元以下部分赔付65%、5-15万元部分赔付75%、15万元以上部分赔付85%，较2025年各档比例提高5个百分点；对低保对象、特困人员等困难群体，起付线降低50%，赔付比例提高10个百分点，取消年度最高支付限额。三是筑牢医疗救助托底防线。将医疗救助对象范围扩展至低保边缘家庭成员和纳入监测的防止返贫监测对象，实现“应救尽救”；优化救助方式，对符合条件的对象实行“先诊疗后付费”，在定点医疗机构设立“一站式”救助窗口，确保救助资金与基本医保、大病保险同步结算；2026年医疗救助资金预算较2025年增长20%，重点向农村地区、脱贫县倾斜，确保困难群众经三重制度保障后，政策范围内个人自付费用比例控制在15%以内。四是探索罕见病用药保障新机制。建立“基本医保+大病保险+医疗救助+专项基金”的多层次保障模式，对国家医保目录内的35种罕见病用药，在基本医保报销基础上，通过大病保险再支付30%；对未纳入目录但临床必需的高值罕见病药物，由省级财政、医保基金、慈善组织共同出资设立专项保障基金，2026年覆盖至少10种高值药品，惠及患者超过5000人。

三、深化支付方式改革，推动医疗服务提质增效

支付方式改革是引导医疗资源合理配置的“指挥棒”。2026年将以DRG/DIP支付方式为核心，构建“多元复合、激励相容”的支付体系。一是扩大DRG/DIP覆盖范围。在2025年实现二级及以上公立医疗机构全覆盖的基础上，2026年将试点扩展至社会办医疗机构和基层医疗卫生机构，覆盖病例数占比达到90%以上；完善分组方案，针对儿科、精神科等特色科室制定个性化分组标准，避免“一刀切”导致的支付不