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2026年医保科医保审核管理工作计划

2026年是深化医保支付方式改革的关键年，也是医保基金安全规范使用的攻坚年。医保科将围绕“精准审核、智能监管、协同共治”主线，以DRG/DIP支付方式全面落地为契机，以《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套政策为依据，聚焦审核质量提升、风险漏洞堵塞、服务效能优化三大目标，系统推进审核管理体系迭代升级，切实守好参保群众“救命钱”，助力医院高质量发展与医保基金高效运行的良性互动。

一、强化制度体系建设，夯实审核管理基础

以“制度管权、流程管事、标准管人”为导向，结合国家医保局2026年重点工作要求及省级医保部门最新政策动态，全面修订完善医保审核制度框架，确保审核工作有章可循、有据可依。

1.动态更新审核标准库。针对2026年医保目录调整、DRG/DIP分组规则优化、门诊共济保障扩面等政策变化，组织临床专家、医保药师、编码专员联合修订《医保审核操作手册（2026版）》，重点细化以下内容：一是明确新版医保药品、诊疗项目、耗材的限定支付条件，如抗肿瘤新药的适应症匹配规则、高值耗材“一物一码”核验标准；二是补充DRG/DIP入组争议处理流程，制定异常病例（如高倍率、低标准入院）的人工核查要点；三是规范门诊慢特病、“互联网+”医疗服务等新业态的审核规则，明确电子处方流转、线上复诊的合规性审查要点。同步建立“政策-标准-案例”三级对照机制，每季度收集典型审核案例，形成《医保审核风险案例汇编》，作为一线审核人员的实操指南。

2.重构岗位职责与考核机制。基于审核业务量增长（预计较2025年增加15%-20%）及智能审核系统升级需求，重新划分审核岗位职能：设置“基础审核岗”（负责常规单据初筛，侧重规则匹配）、“重点审核岗”（负责高风险单据复核，侧重临床合理性判断）、“数据分析岗”（负责异常数据挖掘与趋势预警）三类岗位，明确各岗位权限边界（如重点审核岗可触发科室协查，数据分析岗可调用HIS系统诊疗数据）。配套制定《医保审核人员绩效考核办法》，将审核准确率（目标值≥99.5%）、问题单据处理及时率（目标值100%）、风险预警有效率（目标值≥85%）作为核心指标，考核结果与绩效工资、职称晋升直接挂钩，对连续3个月考核优秀人员给予“审核能手”专项奖励。

3.完善多部门协同机制。针对审核中发现的“临床-医保”信息不对称问题，推动建立“医保-医务-药学-信息”四方联席会议制度，每月固定1次专题讨论。重点解决：①诊断编码与手术操作编码的规范性问题（如DRG入组错误多因编码低编/高编导致）；②超医保限定支付范围用药的临床合理性论证（如超说明书用药需提供循证医学证据）；③医保结算清单与HIS系统数据的一致性问题（如检查检验项目时间、频次与收费记录的匹配）。同时，与财务科协同优化医保回款流程，建立“审核-整改-回款”闭环管理，确保符合规定的医疗费用100%及时申报，减少因审核问题导致的拒付（目标：拒付率控制在0.8%以内）。

二、深化流程优化改革，提升审核工作质效

聚焦“减环节、缩时限、提精度”，对现有审核流程进行全链条重构，实现从“人工为主、事后审核”向“智能辅助、全流程管控”的转型。

1.构建分级分类审核模式。根据费用类型、风险等级实施差异化审核：

-低风险业务（如普通门诊、单张单据费用≤2000元的住院结算）：由智能审核系统自动完成规则校验（覆盖90%以上的基础审核项），系统标记“无异常”后直接进入结算流程；

-中风险业务（如门诊慢特病、单张单据费用2000-10000元的住院结算）：系统初筛后，由“基础审核岗”进行人工复核，重点核查药品数量与处方用量匹配性（如高血压药月用量超30天需标注原因）、检查检验项目与诊断的关联性（如无呼吸道症状患者开具肺部CT需说明）；

-高风险业务（如单张单据费用＞10000元、DRG高倍率病例、新入院患者72小时内重复检查）：由“重点审核岗”联合临床专家进行双人双审，必要时调取电子病历、影像资料等原始数据验证，确保每笔高风险费用均经过“系统初筛-人工复核-专家论证”三重把关。

2.推进全流程动态审核。改变以往“出院后集中审核”的滞后模式，将审核节点前移至诊疗过程中：

-入院环节：通过HIS系统对接医保电子凭证，自动核验参保人身份及参保状态，对异地就医患者同步核查备案信息，避免冒名住院、未备案就医等问题；

-诊疗环节：在医生开具处方、检查单时，智能审核系统实时弹出提醒（如“该药品为医保乙类，需患者签字确认”“该检查项目近1周内已开具，是否重复”），并将提醒记录同步至医生工作站；

-出院环节：在患者办理出院结算前，系统自动生成《医保费用初审报告》，提示超限制用药、超标准收费等问题，