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2026年医保支付方式改革工作计划

2026年是深化医保支付方式改革的关键一年，也是推动医保、医疗、医药协同发展的重要节点。为全面贯彻落实国家关于医保支付方式改革的决策部署，聚焦“精准化、精细化、高效化”目标，切实提升医保基金使用效能，引导医疗机构规范诊疗行为，减轻参保群众就医负担，现结合本地区实际，制定本年度医保支付方式改革工作计划如下：

一、总体要求与核心目标

以“保基本、强监管、促协同”为基本原则，以DRG/DIP支付方式为核心抓手，构建“区域总额预算管理为基础、多元复合支付为补充、质量绩效评价为导向”的支付体系。2026年重点实现以下目标：

1.二级及以上公立医院DRG/DIP支付方式实际付费覆盖率达到100%，基层医疗机构按人头支付、中医特色病种支付等补充方式覆盖80%以上服务量；

2.医保基金年度支出增幅控制在合理区间（不超过上年度可支配基金的8%），住院次均费用同比增幅低于3%，药占比、耗占比持续下降；

3.建立“数据同源、标准统一、智能监控”的支付改革支撑体系，实现医保结算数据与医疗机构HIS系统实时对接率100%；

4.参保群众对改革满意度达到85%以上，推诿重症、分解住院等违规行为发生率同比下降50%。

二、重点任务与具体措施

（一）深化DRG/DIP支付方式改革，提升分组科学性与结算精准性

1.动态优化分组方案。基于2025年本地区住院病例数据（覆盖120万份有效病历），联合临床专家、医保精算师、信息技术团队，对DRG/DIP分组进行全维度评估。重点调整高变异组、低权重组的分组规则，将中医特色治疗技术（如针灸、推拿）、日间手术（新增50个病种）、肿瘤靶向治疗等纳入特殊病例管理；对合并症/并发症（CC）、严重合并症/并发症（MCC）的判定标准进行本地化修正，确保分组与实际诊疗成本匹配度提升15%以上。

2.完善结算规则体系。推行“月度预结算、年度总清算”机制，预留10%的医保支付金额作为质量保证金，根据年度绩效考核结果动态拨付。针对新技术、新设备应用导致的超标准病例，建立“专家评审+数据比对”的特殊病例准入通道，明确准入条件（如费用超出病组基准200%、省内年治疗量不足50例）和支付比例（按实际费用的70%-80%结算），避免“一刀切”限制创新医疗需求。

3.强化分组培训与指导。组织3轮全覆盖培训（省级专家团下沉、市级分片辅导、县级一对一帮扶），重点讲解分组逻辑、病历书写规范（尤其是诊断编码、手术操作编码的准确性）、异常病例申诉流程。针对2025年DRG/DIP运行中暴露的问题（如编码低报率12%、高套分组率5%），制定《常见编码错误清单》，在医疗机构HIS系统中嵌入编码校验模块，实时提示错误并限制提交。

（二）构建多元复合支付体系，分类引导不同医疗服务行为

1.基层医疗机构：强化按人头支付，引导预防为主。在已开展家庭医生签约服务的统筹区，将按人头支付范围扩大至全部基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）。根据签约居民年龄结构（0-14岁、15-64岁、65岁以上）、健康风险等级（低、中、高），分档设定人头费标准（基础标准分别为80元/年、120元/年、200元/年，风险调整系数分别为0.8、1.0、1.5）。建立“结余留用、超支分担”机制：年度实际发生费用低于人头费90%的，结余部分的50%用于机构发展、50%用于签约医生激励；超出人头费110%的部分，由医保基金与医疗机构按7:3分担（因突发公共卫生事件导致的超支除外）。同时，将健康管理指标（如高血压规范管理率≥65%、糖尿病患者糖化血红蛋白检测率≥70%）与支付挂钩，未达标的扣减5%-10%人头费。

2.中医医疗机构：探索特色支付，传承创新优势。将中医优势病种范围从20个扩大至50个（新增儿科推拿、骨伤科小夹板固定、肛肠科中药熏洗等），按“临床路径明确、疗效确切、成本可控”原则制定中医病种支付标准（原则上不超过同病种西医DRG/DIP支付标准的85%）。对纯中医治疗病例（无西药、无手术、无大型检查），支付标准上浮10%；对使用院内中药制剂、针灸理疗等特色服务的病例，额外给予5%的激励性支付。

3.门诊慢特病：推行按病种/按人头支付，优化就诊流程。将高血压、糖尿病等15种门诊慢特病纳入按病种支付范围，制定单病种年度支付限额（如高血压3000元/年、糖尿病4500元/年），患者在签约医疗机构就诊时，符合目录的费用由医保基金按70%支付（年度限额内）。对病情稳定、连续2年未发生住院的慢特病患者，探索按人头支付（标准为上年度该病种门诊次均费用的12倍×80%），鼓励基层医疗机构提供长期健康管理服务。

4.急诊与日间手术：分类施策，保障急危重症需求。急诊抢救病例暂按