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产科急危重症题及答案

一、患者，32岁，G3P1，孕39+2周，因“规律宫缩6小时，阴道流液2小时”入院。产检无异常，既往体健，1年前行剖宫产术。入院查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，宫口开大5cm，先露S-1，胎膜已破，羊水清。产程进展至宫口开全2小时，胎头下降停滞，阴道口可见胎头，会阴体高度膨隆。此时产妇突然诉下腹撕裂样剧痛，烦躁不安，呼吸急促，心率升至120次/分，血压90/60mmHg，子宫轮廓不清，下腹部压痛、反跳痛明显，胎心监护显示晚期减速，基线变异消失。阴道检查：宫口开全，先露S+2，产瘤明显，宫颈前唇水肿，可触及子宫下段一侧有凹陷，阴道少量血性液体流出。

问题：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？简述诊断依据及处理原则。

答案：最可能的诊断是子宫破裂（不完全性）。需与胎盘早剥、先兆子痫、急性阑尾炎等鉴别。

诊断依据：①高危因素：1年前剖宫产史（瘢痕子宫），此次分娩存在产程延长（宫口开全2小时胎头下降停滞）、胎头位置低（S+2），增加子宫下段压力；②临床表现：突然下腹撕裂样剧痛，烦躁，生命体征不稳定（心率增快、血压下降），子宫轮廓不清，下腹部压痛反跳痛；③阴道检查发现子宫下段凹陷，提示破裂口；④胎心监护异常（晚期减速、基线变异消失）提示胎儿窘迫。

处理原则：①立即启动急救团队，开放2条静脉通路，快速补液（晶体液+胶体液），急查血常规、凝血功能、血型及交叉配血，备血；②抑制宫缩：静脉推注硫酸镁4g（负荷量）后以1-2g/h维持，或静脉滴注特布他林2.5mg（需评估心肺功能），减少子宫继续破裂风险；③尽快终止妊娠：立即行剖宫产术，术中探查子宫破裂部位、范围及有无累及膀胱、输尿管等邻近器官；④根据破裂程度决定手术方式：若破裂口边缘整齐、无感染、有生育要求，可行破裂口修补术（需全层缝合子宫肌层，避免穿透内膜）；若破裂口大、边缘不整齐、感染严重或无生育要求，行子宫次全切除术；⑤术后抗感染（选择广谱抗生素如头孢曲松+甲硝唑），监测生命体征、尿量（每小时≥30ml）及凝血功能，警惕DIC及多器官功能障碍；⑥新生儿复苏：术前通知新生儿科到场，娩出后立即评估Apgar评分，必要时气管插管。

二、初产妇，28岁，孕38周，因“头晕、头痛3天，抽搐1次”急诊入院。孕期未规律产检，既往无高血压病史。入院时BP170/110mmHg，P110次/分，R22次/分，T36.5℃，神志不清，呼之不应，双上睑水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹膨隆，宫高34cm，腹围100cm，LOA，胎心165次/分，宫缩不规律，宫口未开，胎膜未破。实验室检查：尿蛋白（+++），血小板90×10?/L，ALT65U/L，AST58U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，血肌酐110μmol/L。

问题：该患者的诊断是什么？需完善哪些检查？简述处理步骤及注意事项。

答案：诊断为妊娠期高血压疾病（子痫）、胎儿窘迫（胎心165次/分，提示早期缺氧）。

需完善检查：①眼底检查（了解视网膜小动脉痉挛程度，评估病情严重性）；②24小时尿蛋白定量（明确蛋白尿程度）；③凝血功能（PT、APTT、D-二聚体，警惕DIC）；④电解质（尤其血钾，硫酸镁治疗可能导致高钾）；⑤血气分析（评估酸碱平衡及缺氧程度）；⑥胎儿超声（了解胎儿大小、羊水指数、脐动脉S/D比值）。

处理步骤：①控制抽搐：硫酸镁为首选，首剂负荷量4-6g（25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml，缓慢静脉推注10分钟），随后以1-2g/h静脉滴注维持；若硫酸镁无效，可加用地西泮10mg缓慢静脉推注（≤2mg/分钟），或苯巴比妥钠0.1g肌内注射；②降压治疗：目标血压收缩压140-160mmHg，舒张压90-105mmHg。首选拉贝洛尔，初始剂量20mg静脉推注，10分钟后无效可加至40mg，最大单次剂量80mg，总剂量≤220mg；或硝苯地平10mg口服（避免舌下含服以防低血压）；③纠正缺氧及酸中毒：面罩给氧（6-8L/分钟），维持血氧饱和度≥95%；血气提示酸中毒时，静脉滴注5%碳酸氢钠100-200ml；④利尿：仅用于脑水肿（头痛、呕吐、视乳头水肿）或急性心力衰竭，可用呋塞米20-40mg静脉推注；⑤终止妊娠：抽搐控制2小时后应考虑终止妊娠。该患者宫口未开，短时间内无法阴道分娩，应行剖宫产术；⑥产后管理：继续监测血压（产后48小时仍有子痫风险），硫酸镁维持至产后24小时；注意子宫收缩（子痫患者易合并宫缩乏力），预防产后出血；⑦新生儿处理：监测血糖（母亲使用硫酸镁可能导致新生儿低钙血症），观察有无呼吸抑制（地西泮可通过胎盘）。

注意事项：①硫酸镁使用前及用药中需监测：膝腱反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h；②避免声