2025社区卫生服务中心年度工作计划.pdfVIP

2025年是推进“健康中国2030”规划纲要纵深实施的关键一年，

也是社区卫生服务中心聚焦“强基层、优服务、惠民生”的攻坚年。

本中心将以“居民健康需求为导向、医防融合为核心、服务质量为

根本”，围绕“全人群覆盖、全周期管理、全方位服务”目标，重点

推进五大类18项具体任务，努力把健康服务的“最后一公里”织成

“最暖一公里”。

一、织密全人群健康管理网络：从“覆盖”到“精准”，

把健康管进居民生活里

健康管理是社区卫生的“基本功”，2025年我们要跳出“填表格、

走流程”的传统模式，转向“个性化、有温度”的精准服务——

慢性病患者：建“一对一”的健康陪伴机制。推行“家庭医生

团队包片制”，每个团队绑定2-3个居民小区（覆盖约1500户），

针对高血压、糖尿病患者开展“季度面对面随访+月度线上监测”：

随访时不仅测血压血糖，还要查饮食记录、运动情况，甚至帮着

调整厨房的盐罐（换低钠盐）；联合辖区2家连锁药店设“健康

监测点”，患者到店测的数值直接同步到电子健康档案，医生实

时提醒异常值。计划年底前，辖区高血压患者规范管理率提升至

75%，糖尿病患者规范管理率提升至70%。

老年人：把“医