护理分级管理整改个案.docVIP

老年慢性病患者护理分级管理整改个案

一、患者基本情况

患者男性，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，慢性心力衰竭病史5年，长期规律服用硝苯地平控释片、二甲双胍、呋塞米等药物。入院时查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%；血生化示肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血糖8.5mmol/L；BNP1200pg/ml。心电图示窦性心律，左心室肥厚伴劳损。胸部CT示双肺轻度肺水肿，心脏增大。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）。

二、护理问题分析

（一）护理分级管理问题

分级评估不规范：患者入院时，责任护士仅根据患者的年龄、基础疾病数量等简单因素，初步判断为二级护理，但未按照《护理分级标准》（WS/T431-2013）进行全面的护理分级评估，如未评估患者的日常生活活动能力（ADL）、病情严重程度、自理能力等关键