剖腹探查的术后护理查房.docVIP

剖腹探查术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

患者女性，56岁，因“突发上腹部持续性剧痛6小时”入院。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。入院时体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。腹部查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；腹部CT提示胆囊结石、胆囊炎，胆囊周围渗出，不排除胆囊穿孔可能。急诊行剖腹探查术，术中见胆囊颈部结石嵌顿，胆囊壁坏死穿孔，腹腔内约500ml脓性渗出液，遂行胆囊切除术+腹腔引流术。术后诊断：①急性坏疽性胆囊炎伴穿孔；②弥漫性腹膜炎。

术后情况

患者术后返回病房，神志清楚，精神差，持续心电监护示心率95次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。腹部切口敷料干燥，腹腔引流管通畅，引出淡血性液体约100ml。留置导尿管通畅，尿色清亮。术后遵医嘱予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、奥美拉唑抑酸、复方氨基酸营养支持及补液等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征

术后24小时内每30分钟监测一次生命体征，目前患者体温波动在37.8℃~38.5℃之间，考虑术后吸收热可能；心率88~100次/分，血压稳定在100~115/65~75mmHg；呼吸平稳，血氧饱和度维持在97%以上。

疼痛评估

采用数字评