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第1篇

一、基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

住址：某市某区某街道

二、主诉

患者自述：近期出现持续性头痛，伴有恶心、呕吐，已持续3天。

三、现病史

1.起病情况及患病时间：患者于3天前无明显诱因出现头痛，呈持续性，以额部

为主，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，未给予特殊处理。

2.主要症状特点：头痛呈持续性，以额部为主，呈胀痛性质，程度较重，影响睡

眠。伴有恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物。

3.病因及诱因：患者自述近期工作压力大，休息不足，未发现明显诱因。

4.病情发展：患者头痛、恶心、呕吐症状逐渐加重，影响日常生活。

5.伴随症状：无发热、寒战、皮疹、关节痛、视力模糊等伴随症状。

6.诊治过程：患者曾自行服用止痛药，症状无明显缓解。

7.发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重无明显改变。

四、既往史

1.既往健康情况：既往体健。

2.曾患疾病：无。

3.否认疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎等传染病史。

4.否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史。

5.无食物药物过敏史。

6.无外伤手术及输血史。

7.预防接种史不详。

五、系统回顾

1.呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

2.循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、

晕厥，高血压史。

3.消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、

呕血、黑便、黄疸史。

4.泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮

肿、阴部瘙痒，阴部溃烂史。

5.造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、

骨骼疼痛史。

6.代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦

躁、多尿、水肿、肥胖史。

7.肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩

史。

8.神经系统：无头痛、头晕、视力模糊、肢体麻木、抽搐、意识障碍等神经系统

症状。

六、体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，体型适中。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

3.神经系统：神志清楚，言语流利，对答切题，无偏瘫、失语、面瘫、舌瘫等神

经系统阳性体征。

4.皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀点、瘀斑等。

5.消化系统：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾、肾无肿大。

6.呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。

7.循环系统：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2.尿常规：正常。

3.肝功能：正常。

4.肾功能：正常。

5.脑电图：正常。

九、诊断

1.初步诊断：头痛待查。

2.诊断依据：

（1）患者近期出现持续性头痛，伴有恶心、呕吐，已持续3天。

（2）患者否认传染病史、高血压病、糖尿病、心脏病等病史。

（3）体格检查及辅助检查无异常。

3.鉴别诊断：

（1）偏头痛：患者头痛呈持续性，伴有恶心、呕吐，但无偏头痛家族史。

（2）高血压性头痛：患者血压正常，无高血压病史。

（3）颅内占位性病变：患者无神经系统阳性体征，脑电图正常。

十、治疗方案

1.休息：保证充足睡眠，避免过度劳累。

2.药物治疗：给予解热镇痛药、止吐药等对症治疗。

3.心理治疗：进行心理疏导，减轻患者心理压力。

4.定期复查：观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，必要时进行进一步检查。

十一、预后

患者头痛、恶心、呕吐症状有望得到缓解，需定期复查，监测病情变化。如症状加

重或出现新的症状，应及时就医。

十二、随访

患者病情稳定，头痛、恶心、呕吐等症状得到缓解。建议患者继续保持良好的生活

习惯，定期复查，预防病情复发。

【病历书写注意事项】

1.病历书写应规范、完整，内容真实、准确。

2.病历书写应按时间顺序进行，重点突出。

3.病历书写应简洁明了，避免冗余。

4.病历书写应注重患者隐私保护。

5.病历书写应遵循医疗伦理原则。

第2篇

一、基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

主诉：左侧肢体无力伴言语不清1小时

就诊时间：2021年10月10日

二、现病史

1.起病情况及患病时间

患者于1小时前在家中突然出现左侧肢