护理质控疼痛整改个案.docVIP

一例骨科术后疼痛护理质控整改个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“右股骨颈骨折”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；右髋部肿胀、压痛明显，活动受限，下肢短缩外旋畸形。辅助检查：髋关节X线示右股骨颈骨折（GardenⅢ型）。

入院后完善术前检查，于10月14日在全麻下行“右侧人工全髋关节置换术”，手术时长约120分钟，术中出血约300ml，术后安返病房。术后医嘱予头孢呋辛钠预防感染、低分子肝素钙抗凝、帕瑞昔布钠40mg静脉注射q12h镇痛。术后第1天，责任护士按常规进行疼痛评估时，患者主诉右髋部疼痛剧烈，NRS评分8分，远超术后预期疼痛水平（术前预计术后24小时内NRS评分≤4分）。经核查，发现该患者疼痛护理存在未按时评估、镇痛措施执行延迟、疼痛记录不规范等问题，随即启动疼痛护理质控整改流程。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者术后6小时NRS评分6分，未及时报告医生调整方案；术后12小时NRS评分升至8分，患者表现为面色苍白、出汗，被动体位，拒绝翻身及患肢活动。

生命体征：心率95次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg（较基础血压升高），提