脑出血残疾术后护理查房.docVIP

脑出血术后肢体残疾患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：神经外科病房

查房对象：患者张某，女，58岁

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王某、康复师赵某、实习护士若干

二、患者病情概述

患者因突发左侧肢体无力伴言语不清2小时入院，头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊行右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入ICU监护治疗，病情稳定后于3日前转入普通病房。目前患者神志清楚，GCS评分15分，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，言语含糊，吞咽功能Ⅲ级，留置尿管，无发热，生命体征平稳。

三、护理评估

（一）身体评估

神经系统：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力增高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

呼吸系统：呼吸平稳，频率18次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：心率78次/分，律齐，血压130/80mmHg，四肢末梢循环良好。

消化系统：肠鸣音正常，腹部柔软，无压痛、反跳痛。留置胃管，鼻饲流质饮食，无呕吐、腹胀。

泌尿系统：留置尿管，尿液清亮，量约1500ml/日，无尿频、尿急、尿痛。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮，左侧肢体因活动障碍，需加强翻身。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体残疾，情绪低落，对