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颈椎病患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张先生

性别：男

年龄：45岁

职业：软件工程师

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸痛不适，伴右上肢麻木感，以右手拇指及食指为主，偶有头晕。近1周症状加重，久坐或低头工作后明显，休息后稍有缓解。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认外伤史。

体格检查：颈椎生理曲度变直，C4-C6棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），右侧Hoffmann征（-）。

辅助检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。颈椎MRI示C5-C6椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

诊断：神经根型颈椎病（C5-C6）

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者入院时VAS评分为7分（0-10分制），疼痛性质为酸痛伴放射性麻木感。

活动能力评估：患者因疼痛导致颈部活动受限，前屈、后伸、左右旋转均明显受限，右侧上肢抬举困难，握力较左侧减弱。

睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，夜间易醒，睡眠质量差。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疼痛和活动受限产生焦虑情绪，担心病情影响工作和生活。

社会支持：患者有良好的家庭支持，妻子和子女对其关心照顾。