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员工受伤索赔合同(标准版)

甲方：__________________

乙方：__________________

在平等自愿的基础上，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国劳动合同法》等有关规定，就员工在工作中受伤后的索赔事宜协商一致，订立合同如下：

一、合同背景

甲方为__________________（公司名称），乙方为甲方员工__________________（员工姓名）。乙方在甲方处从事__________________（岗位名称）工作，双方已签订劳动合同，合同期限自____年____月____日起至____年____月____日止。在合同履行期间，乙方于____年____月____日在工作过程中发生意外事故，导致身体受伤，经医疗机构诊断，伤情为__________________（伤情描述）。

二、索赔依据

1、乙方受伤事实：乙方于____年____月____日在执行__________________（工作任务描述）时，因__________________（事故原因描述）导致受伤，并有医院出具的《诊断证明书》（编号：__________________）、《病历资料》等证据予以证明。

2、劳动关系认定：甲乙双方存在合法有效的劳动关系，甲方已向乙方缴纳社会保险，乙方受伤符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

三、索赔内容

1、医疗费：乙方因工受伤产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，凭有效医疗票据结算，总额为人民币__________________元。

2、停工留薪期工资：乙方停工留薪期工资按本人正常工作时间工资计算，停工留薪期不超过12个月，如伤情严重或情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。停工留薪期工资总额为人民币__________________元。

3、住院伙食补助费：乙方住院期间，按每天人民币_______元的标准发放住院伙食补助费，总额为人民币__________________元。

4、交通费：乙方因就医产生的前往医院及返回住所地的交通费用，凭有效票据结算，总额为人民币__________________元。

5、辅助器具费：乙方因工伤需要配置辅助器具（如__________________）的费用，凭有效票据结算，总额为人民币__________________元。

6、一次性伤残补助金：如乙方经劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级为__________________级，则甲方应支付一次性伤残补助金人民币__________________元。

7、一次性医疗补助金：如乙方经劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级为____级以上，则甲方应支付一次性医疗补助金人民币__________________元。

8、一次性伤残就业补助金：如乙方经劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级为____级以上，且本人愿意与甲方解除或者终止劳动关系，则甲方应支付一次性伤残就业补助金人民币__________________元。

四、索赔方式

1、工伤认定申请：乙方或甲方应在事故发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，提交《工伤认定申请表》、劳动关系证明、医疗诊断证明等材料。

2、劳动能力鉴定申请：工伤认定结论作出后，如需进行劳动能力鉴定，应在收到工伤认定结论之日起1年内，向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，提交劳动能力鉴定申请表、工伤认定结论等材料。

3、费用结算方式：甲方应在收到乙方提交的有效医疗票据、相关申请表等材料后____日内，将应承担的费用支付至乙方指定银行账户。

五、双方权利义务

（一）甲方的权利和义务

1、甲方应积极配合乙方进行工伤认定、劳动能力鉴定等申请工作，提供必要的协助。

2、甲方应按照本合同约定，及时足额支付乙方因工受伤产生的各项费用。

3、甲方应依法为乙方缴纳工伤保险费，并确保乙方享受工伤保险待遇。

4、甲方应将乙方受伤情况及处理进展及时告知乙方或其近亲属。

（二）乙方的权利和义务

1、乙方应积极配合甲方进行工伤认定、劳动能力鉴定等申请工作，如实提供相关情况及材料。

2、乙方应按照医疗机构的要求进行治疗，并注意康复训练。

3、乙方应妥善保管医疗票据、病历资料等相关证据材料。

4、乙方如需变更索赔代表或联系方式，应及时通知甲方。

六、违约责任

1、甲方未按本合同约定支付乙方任何费用的，每逾期一日，应按照应付未付金额的千分之一向乙方支付违约金；逾期超过____日的，乙方有权解除合同，并要求甲方支付全部应付费用及违约金。

2、乙方未按本合同约定配合进行工伤认定、劳动能力鉴定等申请工作的，导致自身权益受损的，甲方不承担赔偿责任。

3、如因一方原因导致索赔期限届满未获得赔偿的，守约方有权要求违约