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医院电子病历管理制度（完整版）

为规范医院电子病历的创建、使用、存储、安全和质量管理，保障患者信

息安全与医疗服务质量，提升医院运营效率与管理水平，依据《中华人民共和

国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国民法典》、《中华人民共

和国网络安全法》、《中华人民共和国数据安全法》、《中华人民共和国个人

信息保护法》以及国家卫生健康委员会《电子病历应用管理规范（试行）》等

相关法律法规与行业标准，特制定本管理制度。

一、总则与管理原则

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符

号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重

现的医疗记录。其管理应遵循以下核心原则：

合法合规与隐私保护原则：所有电子病历相关活动必须严格遵守国家法律

法规，将患者隐私权保护置于首位。收集、使用患者信息应遵循合法、正当、

必要和诚信原则，并确保知情同意。

真实、完整、准确与及时性原则：电子病历内容必须客观、真实、完整、

准确地反映疾病诊治全过程，记录应及时，确保其医疗、教学、科研及法律价

值。

安全保障与风险可控原则：采取技术与管理相结合的综合措施，确保电子

病历数据在生成、存储、传输、使用、销毁全生命周期的保密性、完整性和可

用性，防范数据泄露、篡改、丢失及滥用风险。

权责清晰与全程追溯原则：明确电子病历管理各环节的责任部门与人员，

所有系统操作均应留有不可篡改的日志记录，确保任何行为可追溯、可定责。

二、组织架构与职责分工

医院应成立由院领导牵头，医务部、护理部、信息科、病案室、质控科、

法务部等多部门参与的电子病历管理委员会，负责制度的审定、重大事项决策

与监督。下设日常管理机构（通常由信息科与病案室共同负责），具体执行电

子病历的系统运维、数据管理、质量控制、培训考核等工作，并明确各临床、

医技科室的电子病历使用与管理职责。

三、电子病历的创建、归档与存储管理

3.1创建与书写规范

医务人员应严格按照国家及医院制定的病历书写基本规范与模板进行电子

病历的创建。书写应做到内容客观、表述准确、用语规范、字迹清晰（指电子

签名及必要的手写录入部分）。系统应支持结构化录入与自由文本录入，并设

有必填项校验与逻辑检查功能。

3.2归档范围与时限

归档范围涵盖患者门（急）诊病历和住院病历中所有具有保存价值的记

录，包括但不限于：首页、病程记录、手术记录、知情同意书、检查检验报

告、医嘱单、护理记录等。

住院电子病历应在患者出院后72小时内完成初步审核，并在7个工作

日内完成最终归档，锁定并转为只读状态。门（急）诊电子病历也应在诊疗活

动结束后按规定时限及时归档。

3.3存储介质与环境

电子病历数据应存储在安全、可靠的专用服务器或经过认证的云存储平台

上。存储环境需满足恒温恒湿、防火防盗、电力保障等物理安全要求。存储系

统应具备高可用性和容灾备份能力。

四、使用、访问与权限管理

4.1权限分级与申请

电子病历访问权限应遵循“最小必要”和“角色授权”原则，根据医务人

员岗位职责进行精细化分级。通常可分为：

创建与编辑权：主治医师、经管医师等。

查阅权：参与诊疗的医护人员、相关医技人员。

管理权：科室主任、医务管理部门、病案室。

超级管理员权：仅限于系统维护人员，且操作受严格监控。

权限申请需通过线上流程提交，经科室负责人审核、医务部门或信息管理

部门批准后，由权限管理员统一配置。

4.2访问控制与审计

所有用户必须使用唯一身份标识（如工号+密码+动态令牌或多因素认证）

登录系统。系统应记录所有用户对电子病历的访问、查阅、修改、打印、复制

等操作日志，包括操作时间、人员、内容、终端IP地址等，日志至少保存5

年。审计部门应定期（如每季度）对高危操作和异常访问行为进行审查。

五、数据安全、隐私保护与备份恢复

5.1安全技术措施

传输安全：采用SSL/TLS等加密协议保障数据在网络传输过程中的安全。

存储安全：对敏感数据（如诊断、检验结果、隐私部位描述）进行加密存

储。

边界安全：部署防火墙、入侵检测/防御系统、防病毒网关等，防范外部攻

击。

终端安全：对访问电子病历的计算机进行安全管控，如自动锁屏、禁用

USB端口、安装防病毒软