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医保相关审批管理制度

一、总则

为了加强医保审批管理，确保医保基金的合理使用和医保

制度的公平、公正、高效运行，保障参保人员的合法权益，根

据国家和地方有关医保政策法规，结合实际情况，制定本医保

相关审批管理制度。本制度适用于各类医保待遇申请、医保定

点机构准入、医保药品和诊疗项目目录调整等涉及医保审批的

所有事项。

二、医保待遇申请审批管理

1.参保人员医保待遇申请范围

参保人员在以下情况可申请医保待遇：

-住院医疗费用报销：参保人员因疾病或意外伤害需要

住院治疗，在定点医疗机构发生的符合医保规定的住院费用，

可在出院后按规定申请报销。

-门诊特殊病种待遇：对于患有恶性肿瘤、肾功能衰竭

等规定的门诊特殊病种的参保人员，可申请享受门诊特殊病种

待遇，在门诊治疗相关疾病时按规定报销费用。

-异地就医备案：参保人员因长期异地居住、异地工作

或因病情需要转往异地就医等情况，需要进行异地就医备案，

以便在异地就医时能够正常享受医保待遇。

2.申请流程

-住院医疗费用报销申请

参保人员在出院时，应携带本人身份证、医保卡、住院病

历、费用清单、出院小结等相关资料到医院医保结算窗口办理

初审。医院医保结算窗口工作人员对资料进行审核，符合条件

的，进行初步结算，并打印结算单。参保人员将结算单及其他

资料提交至当地医保经办机构进行复审。医保经办机构在收到

申请后的[X]个工作日内完成复审，对符合报销规定的费用予

以报销，将报销款项打入参保人员指定的银行账户。

-门诊特殊病种待遇申请

参保人员需填写《门诊特殊病种申请表》，并提供二级及

以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历资料、检查检验报告

等相关材料，向当地医保经办机构提出申请。医保经办机构组

织专家对申请材料进行评审，评审时间一般不超过[X]个工作

日。经评审符合条件的，参保人员自批准之日起享受门诊特殊

病种待遇。

-异地就医备案申请

参保人员可通过线上或线下方式进行异地就医备案。线上

可通过医保官方APP、微信公众号等平台，按照系统提示填写

备案信息，上传相关证明材料，如异地居住证明、异地工作证

明等。线下可到当地医保经办机构服务窗口，填写《异地就医

备案登记表》，提交相关证明材料。医保经办机构在收到申请

后的[X]个工作日内完成审核，审核通过的，备案信息实时上

传至医保信息系统，参保人员可在异地定点医疗机构就医并直

接结算。

3.审批标准和审核要点

-住院医疗费用报销审核

审核人员要严格按照医保药品目录、诊疗项目目录和医疗

服务设施标准，对住院费用进行审核。检查费用是否合理、合

规，是否存在过度检查、过度治疗、重复收费等违规行为。对

于不符合医保规定的费用，不予报销。

-门诊特殊病种待遇审核

专家评审时要依据相关疾病的诊断标准和诊疗规范，对参

保人员的病情进行评估。审核申请材料是否真实、完整，诊断

是否明确，是否符合门诊特殊病种的认定条件。对于不符合条

件的申请，不予批准。

-异地就医备案审核

审核人员要核实参保人员提交的备案证明材料的真实性和

有效性。对于异地居住人员，要检查居住证明是否与实际情况

相符；对于异地工作人员，要核实工作证明的真实性。确保备

案信息准确无误。

4.审批结果反馈

医保经办机构在完成审批后，要及时将审批结果反馈给参

保人员。对于通过审批的，告知参保人员享受的医保待遇标准

和相关注意事项；对于未通过审批的，要说明未通过的原因，

并告知参保人员如有异议可申请复核的途径和期限。

三、医保定点机构准入审批管理

1.准入条件

-医疗机构

-依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记

的诊疗科目开展诊疗活动。

-具备与所开展的诊疗服务相适应的专业技术人员、设

备设施和医疗服务能力。

-遵守国家和地方有关医疗服务管理的法律法规和政策

规定，有健全的医疗服务管理制度和财务管理制度。

-具备完善的医保管理组织和医保管理制度，配备专

（兼）职医保管理人员。

-同意与医保经办机构签订服务协议，严格履行协议约

定的义务。

-零售药店

-依法取得《