直肠变性术后护理查房.docVIP

直肠病变术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025061234

诊断：直肠低分化腺癌（pT3N1M0）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠造口术

主诉：

患者因“便血伴排便习惯改变3个月”入院，术前完善相关检查，无明显手术禁忌证，于2025年12月15日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术+末端回肠造口术，手术过程顺利，术中出血约150ml，术后安返病房。

术后病情：

生命体征：术后第1天，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；回肠造口黏膜红润，造口底盘贴合良好，无渗漏。

引流情况：腹腔引流管引流出淡红色液体约100ml，尿管引流出淡黄色尿液约800ml。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示白蛋白32g/L，其余指标基本正常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，NRS评分4分，呈持续性胀痛，活动时加重。

营养状况：患者术前因便血导致轻度贫血，术后禁食，目前营养状况中等，需通过静脉营养补充。

排泄功能：术后留置尿管，尿液引流通畅；回肠造口已开放，有少量稀便排出，造口周围皮肤完整。