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脾损伤术后护理查房

查房时间：2025年12月26日15:00

查房地点：普通外科病房3床

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生）、患者家属

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

诊断：外伤性脾破裂（车祸致闭合性腹部损伤）

手术方式：脾切除术（2025年12月20日）

术后第6天

一、责任护士汇报病情

李护士：

患者因车祸致腹部剧痛4小时入院，急诊CT提示脾破裂（III级），腹腔积液。急诊行脾切除术，术中出血约800ml，输血400ml。术后返回病房，予心电监护、吸氧、胃肠减压、静脉补液等治疗。

目前病情：

生命体征：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腹部正中切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：腹腔引流管在位通畅，引流液呈淡红色，今日引流量约50ml（较昨日减少）。

饮食与活动：术后第3天排气，拔除胃管，开始流质饮食（米汤、藕粉），今日过渡至半流质（粥、烂面条），无腹胀、腹痛。术后第4天可床边坐起，今日可扶床缓慢行走。

实验室检查：昨日血常规示白细胞6.8×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板320×10?/L（术后血小板持续升高，已予阿司匹林肠溶片口服预防血栓）。肝功能、电解质正常。

心理状态：患者对术后恢复情况较满意，但担心“切脾后免疫力下降”，家属存在焦虑情绪。

二、护理问题与措施讨论

（一）潜在并发症：腹腔内出血

张护士长：脾切除术后24-48小时是出血高发期，但该患者术后第6天仍需警惕迟发性出血。请李护士分析目前的观察重点。

李护士：

生命体征监测：每4小时测量一次，重点关注血压、心率变化，若血压下降、心率加快，需警惕出血。

引流液观察：记录引流液的颜色、量、性质，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，提示活动性出血。

腹部体征：观察有无腹胀、腹痛加剧，腹肌紧张等腹膜刺激征。

实验室指标：动态监测血红蛋白、红细胞压积，若持续下降需及时报告医生。

张护士长补充：患者术后血小板升高，血液处于高凝状态，但仍不能忽视出血风险。需告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压骤增导致伤口裂开或出血。

（二）有血栓形成的风险

李护士：患者术后血小板320×10?/L，已超过正常范围（100-300×10?/L），医嘱予阿司匹林100mgqd口服。护理上需注意：

用药观察：观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向。

活动指导：鼓励患者早期下床活动，促进下肢血液循环，今日可协助其在病房内缓慢行走10-15分钟，每日2-3次。

体位护理：卧床时抬高下肢20-30°，避免长时间屈膝，防止静脉回流受阻。

饮食指导：多饮水，每日饮水量≥2000ml，降低血液黏稠度。

刘医生补充：脾切除后血小板升高通常持续2-3周，需每周复查血常规，根据血小板数值调整抗凝方案。若血小板超过500×10?/L，可能需要加用低分子肝素。

（三）知识缺乏：关于脾切除术后自我护理

张护士长：患者及家属对“切脾后免疫力”的担忧是常见问题，如何进行健康指导？

李护士：

免疫功能说明：脾是重要的免疫器官，但成人切脾后，肝脏、淋巴结等可代偿部分功能，多数患者免疫力可逐渐恢复，无需过度焦虑。

预防感染措施：

避免去人群密集场所，外出戴口罩。

注意个人卫生，勤洗手，保持伤口清洁。

预防感冒，若出现发热、咳嗽等症状及时就医。

疫苗接种：建议术后2周接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗，增强免疫力（需医生评估后进行）。

定期复查：术后1个月、3个月、6个月复查血常规、肝功能，每年复查一次腹部超声。

张护士长：可举例说明“切脾后正常生活案例”，缓解患者心理压力。同时，指导家属监督患者按时服药、定期复查，共同参与康复管理。

（四）营养失调：低于机体需要量

李护士：患者术后饮食过渡顺利，但需注意营养均衡。目前的饮食指导包括：

循序渐进：从流质→半流质→软食→普食，避免油腻、辛辣、产气食物（如牛奶、豆浆）。

高蛋白饮食：增加鱼、虾、蛋、瘦肉、豆制品等优质蛋白摄入，促进伤口愈合。

富含维生素：多吃新鲜蔬菜、水果（如橙子、菠菜），补充维生素C和膳食纤维，预防便秘。

少量多餐：每日5-6餐，避免暴饮暴食增加胃肠负担。

王护士（实习）提问：患者现在可以喝牛奶吗？

李护士：牛奶易产气，可能引起腹胀，建议术后1周再尝试，若饮用后无不适可逐渐增加。

三、心理护理与家属指导

张护士长：患者和家属的心理状态对康复至关重要。请李护士分享目前的心理护理措施。

李护士：

沟通倾听：每日与患者交流，了解其担忧，用通俗易懂的语言解释病情，增强信心。

成功案例分享：举例同病房术后恢复良好的患者，让其现身说法，缓解焦虑。

家属支持：指导家属多陪