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中医全科SOAP病历范文3套

SOAP病历作为一种结构化的临床记录方式，在规范诊疗流程、提升医疗

质量方面具有重要作用。在中医临床实践中，将传统“望、闻、问、切”四诊

信息与现代SOAP框架相结合，能够更系统、清晰地呈现患者的病情、中医辨

证思路以及综合治疗计划。以下提供三套涵盖不同常见病症的中医全科SOAP

病历范文，旨在为中医学习者及临床工作者提供规范的书写参考。

病历范文一：颈椎病（痰湿阻络证）

一、主观资料（S，Subjective）

（一）患者基本信息

姓名：李某某

性别：男

年龄：38岁

职业：IT工程师

（二）现病史

患者主诉“反复颈项部僵痛伴头晕1年，加重1周”前来就诊。诉因长期

伏案工作，每日面对电脑时间超过10小时。1年前始出现颈部后方僵硬、酸

痛，时感头晕，休息后可稍缓解。1周前因项目赶工，症状明显加重，颈部活

动受限，转头时疼痛加剧，头晕频发，自觉头重如裹，伴有双侧肩部酸沉感。

平素饮食不节，喜食油腻外卖，夜间常熬夜。吸烟史10年，每日约半包。自

述近期工作压力大，情绪烦躁，睡眠差，多梦易醒。

（三）既往史/家族史

否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认家族遗传病史。

二、客观资料（O，Objective）

（一）体格检查

1、望诊：神清，精神倦怠，步入诊室时颈项部活动度减小。面色略黄，目

眶下可见淡暗影。舌体胖大，边有齿痕，舌苔白厚腻。

2、闻诊：口气微有酸腐味。

3、问诊：补充诉大便时常黏滞不爽，小便色黄。纳可，但食后偶有脘腹痞

胀。

4、切诊：脉象弦滑。双侧颈肩部肌肉（斜方肌、肩胛提肌）张力增高，可

触及条索状硬结及明显压痛点，以风池穴、天柱穴、肩井穴处为甚。

（二）辅助检查

颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直，C5-6、C6-7椎体前缘轻度骨质增

生。

三、评估（A，Assessment）

（一）中医辨证

痰湿内阻，经络不通证。

辨证依据：长期久坐少动，饮食肥甘，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生。

痰湿上蒙清窍则头晕、头重如裹；阻滞颈项部经络，气血运行不畅，故见颈项

僵痛、活动不利。舌胖大齿痕、苔白厚腻、脉弦滑、大便黏滞均为痰湿内蕴之

象。情绪烦躁、睡眠差与痰湿扰心有关。

（二）西医诊断

1、颈椎病（颈型）。

2、胃肠功能紊乱。

四、计划（P，Plan）

（一）中医治疗

1、中药调理：

治法：化痰祛湿，通络止痛。

方药：半夏白术天麻汤合羌活胜湿汤加减。

处方：姜半夏10g，炒白术15g，天麻10g，茯苓15g，陈皮10g，羌活

10g，独活10g，防风10g，藁本10g，蔓荆子10g，炙甘草6g，生姜3

片，大枣3枚。×7剂。

煎服法：每日1剂，水煎两次，取汁400ml，分早晚两次温服。

2、针灸治疗：

治则：疏通经络，行气活血。

取穴：主穴取风池、天柱、颈夹脊（C3-C7）、肩井。配穴取曲池、外

关、丰隆（化痰要穴）。

操作：常规消毒后，选用0.30×40mm毫针，平补平泻法，得气后留针

30分钟。每周治疗3次。

（二）健康与生活指导

1、工作姿势：建议使用符合人体工学的座椅，调整电脑屏幕与视线平齐。

设定定时提醒，每工作50分钟起身活动颈肩5-10分钟。

2、睡眠起居：选用高度适中、能支撑颈椎生理弧度的枕头。避免睡前长时

间使用手机。

3、饮食调整：饮食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果及薏苡仁、赤小豆等

健脾利湿之品。忌食肥甘厚味、生冷辛辣。规律三餐，细嚼慢咽。

4、戒烟与运动：强烈建议逐步戒烟。鼓励进行规律有氧运动（如快走、游

泳）及颈部保健操，但急性期避免剧烈活动。

5、复诊计划：嘱其一周后复诊，评估症状变化及调整治疗方案。

病历范文二：失眠（心肾不交证）

一、主观资料（S）

（一）基本信息：王某某，女，52岁，教师。

（二）现病史：