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风寒束表个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年11月15日

主诉：恶寒发热伴头痛、鼻塞流涕1天

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史

个人史：长期户外作业，每日饮酒约2两（白酒），吸烟10支/日，睡眠不规律

二、病情评估

（一）现病史

患者1天前户外作业时淋雨，当晚出现恶寒（无寒战），自测体温37.8℃，伴头痛（以巅顶及后枕部为主，呈紧箍样）、鼻塞流清涕、咽痒咳嗽（咳少量白稀痰），无咽痛、胸闷、呕吐等不适。自服“复方氨酚烷胺片”1片后症状无明显缓解，为求系统治疗入院。

（二）体格检查

体温：37.9℃，脉