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医院医疗诊断证明病历

第一章基本信息与就诊经过

1.1患者身份

姓名：林某某

性别：女

出生日期：1985-07-12

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：中学语文教师

身份证号：略

常住地址：江苏省南京市鼓楼区××路×号×室

联系电话：138××××××××

医保类别：南京市职工基本医疗保险

1.2主诉

反复右上腹隐痛伴餐后饱胀感3年，加重2周。

1.3现病史

患者2019年起无明显诱因出现右上腹钝痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）2～3分，无放射，与进食油腻食物相关，伴嗳气、腹胀，无寒战高热，无皮肤巩膜黄染。自行口服“消炎利胆片”可缓解。2021年体检腹部超声提示“胆囊多发息肉，最大5mm”。2023年4月起症状频次增加至每周2～3次，VAS升至4分，且出现夜间痛醒。2023-05-06进食红烧肉后右上腹剧痛，VAS7分，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无咖啡样物，遂来我院急诊。

1.4既往史

2015年行剖宫产术，术后恢复良好；2020年诊断“高血压2级（中危）”，规律口服缬沙坦80mgqd，血压控制于125/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核病史；无外伤及输血史；无药物及食物过敏史。

1.5个人史与家族史

出生并久居南京，无烟酒嗜好，月经周期28～30天，经期4～5天，末次月经202