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医院诊断证明

第一章就诊背景与主诉

患者，女性，38岁，已婚，育有一子，办公室职员，既往体健。2024年3月12日08:45自行步入门诊，主诉“反复右上腹隐痛6个月，加重伴皮肤黄染4天”。患者自述6个月前无明显诱因出现右上腹钝痛，呈间歇性，与进食油腻食物相关，无放射痛，未系统诊治。4天前进食火锅后疼痛加剧，呈持续性，伴皮肤及巩膜黄染、尿色加深、陶土样大便，无寒战高热，无恶心呕吐，体重近1个月下降2kg。否认肝炎、结核、手术、外伤史，无长期饮酒及药物滥用史。家族史：父亲因“胆囊癌”去世。

第二章体格检查

T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，BMI24.5kg/m2。神志清，营养中等，皮肤巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。心肺查体未见异常。腹部平坦，右上腹轻压痛，Murphy征可疑阳性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（–），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

第三章实验室检验

项目

结果

参考区间

提示

WBC

6.8×10?/L

3.5–9.5

正常

NEUT%

68%

40–75

正常

Hb

132g/L

115–150

正常

PLT

215×10?/L

125–350

正常

ALT

186U/L

7–40

↑4.7倍

AST

142U/L

13–35

↑4.1倍

ALP

312U/L

35–100

↑3.1倍

GGT

528U/L

7–45

↑11.7倍

TBil

89μmol/L

5–21

↑4.2倍

DBil

65μmol/L

0–7

↑9.3倍

IBil

24μmol/L

5–14

↑1.7倍

ALB

38g/L

35–55

正常

GLU

5.1mmol/L

3.9–6.1

正常

CREA

62μmol/L

45–84

正常

CA19-9

156U/mL

0–37

↑4.2倍

CEA

4.2ng/mL

0–5

正常

第四章影像与功能评估

4.1腹部彩超（2024-03-1210:10）

胆囊大小9.2cm×3.8cm，壁厚0.5cm，颈部可见1.8cm×1.4cm强回声伴声影，可移动；肝内外胆管扩张，胆总管内径1.3cm，下段可见1.2cm×0.8cm结石影；肝实质回声均匀，未见占位；胰腺形态正常，主胰管无扩张。

4.2上腹MRI+MRCP（2024-03-1215:30）

胆囊颈部结石嵌顿，胆囊壁局限增厚并强化；胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张，最宽处1.4cm；胆总管末端呈“鸟嘴样”狭窄，长约0.8cm，局部管壁增厚并明显强化；胰管无扩张，胰腺未见异常信号；肝脏未见占位；腹膜后未见肿大淋巴结。

4.3肝脏弹性测定（FibroScan）

E值6.2kPa，提示无显著肝纤维化。

第五章诊断与鉴别

5.1主要诊断

1.胆总管结石伴梗阻性黄疸

2.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

3.胆总管末端良性狭窄（炎性狭窄可能性大）

5.2鉴别要点

疾病

支持点

不支持点

胆管癌

CA19-9升高、管壁增厚强化

狭窄长度短、无远处转移、壁增厚均匀

胰头癌

胆总管下段截断

胰管无扩张、胰腺无占位

病毒性肝炎

转氨酶升高

病毒标志物全阴、无肝炎病史

药物性肝损伤

酶学升高

无明确用药史、无嗜酸粒细胞升高

第六章治疗经过

6.1术前准备

2024-03-13完成凝血、心电图、胸片、血气、交叉配血，无手术禁忌。给予维生素K?10mgimqd×2天，预防性头孢哌酮舒巴坦2givq12h，纠正低白蛋白至40g/L。

6.2手术方式

2024-03-1408:00–10:45在全麻下行“腹腔镜胆囊切除（LC）+胆总管探查取石（LCBDE）+T管引流术”。术中见：胆囊10cm×4cm，壁厚水肿，颈部结石嵌顿；胆总管直径1.4cm，下段0.8cm狭窄，可通8F胆道镜，镜下取出1.2cm×0.8cm褐色结石1枚，狭窄段黏膜充血水肿，未见新生物。置入14FT管，注水试验无渗漏。

6.3术后管理

时间

措施

结果

d1

T管引流通畅，胆汁350mL

无胆漏，腹痛缓解

d3

复查TBil46μmol/L

下降48%

d5

夹闭T管2h×3次

无腹胀发热

d7

切口换药，甲级愈合

出院

d30

T管造影

胆总管通畅，无残石

第七章病理与预后

7.1病理号2024-03-14752

胆囊：慢性胆囊炎伴Rokitansky-Aschoff窦形成，壁厚0.5cm，未见异型增生；颈部结石：胆固