医院感染防控最新实施细则2025版.pdfVIP

医院感染防控最新实施细则2025版

第一章总论：法规依据、适用范围与核心原则

为科学、精准、有效地预防和控制医院感染，提高医疗质量，保

障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医

院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规

及最新行业标准，结合当前感染性疾病流行特点与防控新要求，制定

本《医院感染防控最新实施细则2025版》。医院感染防控是医疗安全

管理的核心内容，贯穿于医疗活动的全环节、全要素和全过程。本细

则旨在为各级各类医疗机构构建系统化、标准化、同质化的感染预防

与控制体系提供详尽、可操作的技术与管理指引，是医院感染管理委

员会、感染管理部门、临床医技科室及后勤支持部门开展工作的根本

遵循。面对多重耐药菌传播、新发突发传染病、侵入性操作增多等挑

战，本细则强调基于循证、精准施策、全员参与、多部门协作，将感

控理念和实践深度融入医疗服务的每一个细节，筑牢医疗机构安全运

行的坚实基础。

本细则适用于所有提供医疗服务的机构，包括综合医院、专科医

院、社区卫生服务中心、门诊部、诊所等。其核心原则包括：标准预

防原则，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）、

破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，必须采取标准预防措施。基

于传播途径的预防原则，在标准预防基础上，针对空气传播、飞沫传

播、接触传播等特定传播途径，采取额外预防措施。全员参与原则，

感控是每一位在医疗机构工作、学习、访问人员的共同责任，从管理

者到一线员工，均需履行相应的感控职责。全过程管理原则，感控措

施应覆盖患者从入院到出院的全诊疗过程，以及医疗器械从购买到处

置的全生命周期。循证与精准原则，防控策略与措施应基于最新的科

学证据和风险评估结果，实现精准干预，避免过度或不足。本细则的

实施，旨在实现以下目标：降低医院感染发病率，尤其是手术部位感

染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等重

点部位感染；有效遏制多重耐药菌的传播；建立对新发突发传染病的

快速响应与防控机制；提升全员感控知识与技能水平；构建“人人都

是感控实践者”的安全文化。

第二章组织管理体系与多部门协作机制

健全的组织管理体系是感控工作有效开展的根本保障。医疗机构

应成立医院感染管理委员会，作为感控工作的最高决策机构，由院长

或分管副院长担任主任委员，成员涵盖感染管理、医疗、护理、药

学、临床检验、信息、总务后勤、设备、疾控等部门负责人及重点科

室负责人。委员会负责审定感控工作计划、制度、预案，协调解决重

大感控问题，定期召开会议。设立独立的医院感染管理部门，配备数

量充足、结构合理的专职人员，其职责包括制定制度、开展监测、进

行督导、组织培训、参与抗菌药物管理、指导消毒隔离和医疗废物管

理等。临床科室及重点部门应成立感控管理小组，科主任为第一责任

人，设感控医生和感控护士，负责本科室感控措施的具体落实、自查

与改进。

医院感染防控是一项系统工程，需要多部门深度协作。医务部门

需将感控要求纳入医疗质量管理核心制度，督导落实。护理部门需将

感控措施融入护理操作规程和质量管理。药学部门与感染管理部门、

临床科室协作，开展抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测，参与抗

菌药物管理。临床检验部门负责医院感染相关病原学检测、药敏试验

及耐药菌监测，及时准确报告结果，参与暴发调查。后勤保障部门负

责医院环境清洁消毒、医疗废物与污水处理、织物清洗、空调通风系

统维护等。设备管理部门负责医疗器械的消毒灭菌保障和采购审核。

信息部门负责感控信息化系统建设与数据对接。各部门需在委员会领

导下，明确分工，密切配合，形成“感控牵头、部门负责、全员参

与”的网格化管理格局。医院应将感控工作纳入科室及个人绩效考

核，建立有效的激励与约束机制。定期开展多部门联合查房与演练，

提升协同应对能力。

第三章标准预防与额外预防措施执行细则

标准预防是感染防控的基石，适用于所有患者和所有操作。手卫

生是标准预防的核心。医疗机构必须提供充足、便捷的手卫生设施。

所有医务人员必须掌握“两前三后”的手卫生指征，即接触患者前、

进行清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围

环境后。推广使用速干手消毒剂，当手部有明显污染时，使用流动水

和皂液洗手。定期开展手卫生依从性与正确性监测与反馈。个人防护

用品的使用应根据预期暴露风险选择。进行可能接触血液、体液、分

泌物、排泄物的操作时，应戴手套；操作完毕脱去手套后立即洗手。

可能发生喷溅时，应戴护目镜或防