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动脉取栓术后护理查房

一、查房目的

强化护理团队对急性缺血性脑卒中（AIS）动脉取栓术后患者的病情观察要点、并发症预防及康复护理的认知。

统一护理评估标准，优化术后血压管理、神经功能监测、管道护理等核心护理措施的执行规范。

结合病例讨论术后常见问题（如再灌注损伤、出血转化、吞咽障碍）的护理对策，提升团队应急处理能力。

二、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年12月20日14:30

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：

患者2小时前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊、口角歪斜，家属急送我院急诊。急诊头颅CT示“右侧大脑中动脉高密度征”，NIHSS评分15分（左侧肢体肌力1级，言语障碍，面瘫），诊断为“急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉闭塞）”，急诊行动脉取栓术，术后安返神经外科ICU。

既往史：

高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药），2型糖尿病5年，无手术及药物过敏史。

术后医嘱要点：

监护：持续心电、血压、血氧饱和度监测，每15分钟记录一次生命体征。

药物：阿司匹林肠溶片100mgqd（术后24小时开始），氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，硝苯地平控释片30mgqd（控制血压）。

护理：特级护理，绝对卧床休息，头部抬高30°，禁食水6小时后评估吞咽功能，记24小时出入量。

三、护理评估

1.生命体征评估

血压：术后2小时内血压波动于140-150/85-95mmHg（遵医嘱控制收缩压＜180mmHg），目前稳定在135/85mmHg左右。

体温：36.8℃，无发热。

心率：78次/分，律齐。

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧2L/min）。

2.神经功能评估

意识状态：GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），神志清楚，定向力正常。

肢体肌力：右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力2级（较术前提升1级），肌张力正常。

言语功能：能简单回答问题（如“是/否”），但表达欠清晰，存在运动性失语。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

3.管道护理评估

股动脉穿刺处：敷料干燥，无渗血、血肿，穿刺侧下肢制动（伸直位），足背动脉搏动有力（与对侧对称）。

留置尿管：通畅，尿液清亮，24小时尿量1800ml（入量2200ml）。

输液通路：右上肢外周静脉留置针在位，无红肿、渗液。

4.其他评估

吞咽功能：术后6小时行洼田饮水试验（30ml温水），患者饮水时呛咳明显，评分为3级（吞咽困难），遵医嘱继续禁食水，予鼻饲营养。

皮肤状况：骶尾部、足跟皮肤完整，无压疮风险（Braden评分18分）。

心理状态：患者因左侧肢体无力、言语障碍出现焦虑，频繁示意家属“想动”，需加强心理安抚。

四、护理问题

结合评估结果，梳理出以下核心护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

躯体活动障碍

左侧肢体肌力下降，术后绝对卧床

高

吞咽障碍

脑卒中导致球麻痹，吞咽反射减弱

高

焦虑

担心疾病预后、肢体功能恢复

中

有出血的风险

术后抗凝药物使用、股动脉穿刺处未愈合

高

知识缺乏

对术后康复训练、用药注意事项不了解

中

五、护理措施

1.针对“躯体活动障碍”的护理

体位管理：绝对卧床休息，头部抬高30°（促进脑部静脉回流，减轻脑水肿），每2小时协助翻身（轴式翻身，避免压迫穿刺侧肢体），保持肢体功能位（左侧上肢外展15°-30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°；左侧下肢膝关节微屈，足背垫软枕防止足下垂）。

早期康复干预：术后24小时开始，指导患者进行左侧肢体被动训练（如关节屈伸、肌肉按摩），每次15-20分钟，每日3次；鼓励右侧肢体主动活动（如握拳、抬腿），促进血液循环。

安全防护：床栏拉起，避免患者自行翻身坠床；穿刺侧下肢制动期间，观察足背动脉搏动及皮肤温度，防止深静脉血栓。

2.针对“吞咽障碍”的护理

饮食管理：遵医嘱予鼻饲肠内营养（瑞素，50ml/h持续泵入），每日总热量1500kcal；鼻饲前回抽胃液，确认胃管在位（胃液pH值＜4），无潴留（潴留量＜100ml）时再输注；鼻饲后保持半卧位30分钟，防止误吸。

吞咽功能训练：每日进行口腔肌肉运动训练（如鼓腮、伸舌、吞咽动作练习），每次10分钟，促进吞咽反射恢复；待洼田饮水试验评分≤2级时，逐步过渡到流质饮食（如米汤、藕粉）。

3.针对“焦虑”的护理

沟通支持：使用简单易懂的语言或肢体语言（如手势、写字板）与患者沟通，耐心倾听其需求，告知术后恢复过程（如“肌力会慢慢提升，别着急”），增强信心。

家属参与：鼓励家属陪伴（遵守ICU探视制度），通过家属的安抚减轻患者孤独感；指导家属与患者交流时放慢语速，给予足够的反应时间。

4.针对“有出血的风险”的护理

抗凝药物观察：严